Dossier Borstkanker: Hoe nuttig is de mammografie?

 

Borstkankerscreening is op zijn zachtst gezegd omstreden. Waarom horen we dan altijd een ander verhaal?

 

Medici geloven in regelmatige mammografie om vroege borstkanker op te sporen. Maar zitten ze daarmee op het goede spoor? Het zou dé manier zijn om levens te redden. Onthutsend genoeg blijkt het tegendeel waar. Maar dat is niet wat vrouwen die worden opgeroepen voor screening te horen krijgen. Integendeel, bij alle vrouwen boven de vijftig wordt geadviseerd hier regelmatig aan deel te nemen. Met het argument dat het veilig is, betrouwbaar en dat er levens door worden gered. Deskundigen hebben deze boodschap inmiddels zo vaak herhaald dat vrouwen dit zonder meer geloven.

Screening wordt gepresenteerd als een van de weinige remedies tegen een ziekte die bij vrouwen de meeste angst oproept. Wereldwijd krijgen een miljoen vrouwen per jaar te horen dat zij borstkanker hebben. In Nederland was het in 2008 de doodsoorzaak van 3.327 vrouwen1. Artsen en gezondheidsinstanties in ons land benadrukken dat screening jaarlijks het leven redt van ongeveer 700 vrouwen, doordat de eerste tekenen van borstkanker worden ontdekt nog vóórdat die bij zelfonderzoek worden gevonden; in dat stadium zou de ziekte beter te behandelen zijn2. Een twijfelachtige bewering, want de meeste kankers die bij screening worden ontdekt, groeien langzaam en zijn niet levensbedreigend. Röntgenstralen ontdekken juist niet de snelgroeiende en agressieve kankers, die dodelijk zijn. De conclusie is dat vrouwen worden ‘gered’ van een kanker waaraan ze al niet zouden overlijden.

Maar omdat vrouwen nu eenmaal te horen krijgen dat het onderzoek levens kan redden, onderwerpen de meeste zich aan een mammogram (mammografie), in Nederland eenmaal per twee jaar en in Groot-Brittannië en de Verenigde Staten jaarlijks. In ons land krijgen jaarlijks ruim 1 miljoen vrouwen een uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek. Het opkomstpercentage ligt rond de 80 procent, een cijfer dat het vertrouwen in het onderzoek weerspiegelt.

Voorlichting of propaganda?

Een vernietigend rapport van de Cochrane Collaboration – een onafhankelijke toonaangevende internationale onderzoeksorganisatie – toont aan dat de voorlichting door de gezondheidsinstanties onjuist is. De risico’s van herhaald röntgenonderzoek worden nauwelijks genoemd en de voordelen worden overdreven. En dat mammografie levensreddend zou zijn is gebaseerd op onjuiste en verdraaide feiten.

Professor Peter Gotzche, de eerste auteur van het bewuste rapport van het Noordeuropese Cochrane Centrum, stelt dat de officiële informatie in de folder die in Engeland bij een oproep voor het bevolkingsonderzoek wordt bijgesloten ‘...de voordelen overdrijft, de mogelijke schadelijke effecten onvermeld laat en veel weg heeft van propaganda. Er bestaat geen hard bewijs dat screening levens redt’3. Maar niet alleen de Britse gezondheidsinstanties presenteren propaganda als zogenaamd objectief medisch advies. Onderzoekers van de Universiteit van Düsseldorf constateerden dat ook de informatiefolders over borstkankeronderzoek in Duitsland, Italië, Spanje en Frankrijk ‘informatie verzwijgen die voor vrouwen essentieel is om tot een weloverwogen beslissing te komen’4.

De door de overheid gesponsorde online informatie is al niet veel beter. Cochrane onderzoekers onderzochten 27 websites van gezondheidsinstanties en overheden. Ook die bleken de risico’s en zelfs de hele procedure te bagatelliseren, terwijl het onderzoek meestal bijzonder pijnlijk is omdat de borsten tussen twee platen moeten worden platgedrukt. Volgens de website van de American Cancer Society en die van het Britse Cancer Research zouden patiënten ‘geen pijn moeten voelen’ (terwijl dat wel degelijk het geval is). Op een Scandinavische site spreekt men zelfs van een dermate positieve ervaring ‘dat vrouwen dit aan haar “medezusters” aanraadden’5.

Achter deze overdrijving en creatieve omgang met de waarheid kunnen de motivaties zitten van politici die bij vrouwen stemmen trachten te winnen door de screeningsprogramma’s op borstkanker, aldus de Health Services Research Unit (HSRU), een onderdeel van de vakgroep Volksgezondheid van de Universiteit van Oxford in Engeland. Het is duidelijk dat borstkanker een zeer beladen onderwerp is voor vrouwen. Daarom pompen politici steeds meer geld in een screeningsprogramma zonder enig medisch bewijs voor de werkzaamheid.

Screening heeft geen meerwaarde

Na nauwgezette analyse van 35 jaar screening moest Jane Wells van de eerdergenoemde HSRU concluderen dat screening niet helpt om agressieve borstkanker vaker in een vroeg stadium te kunnen signaleren en evenmin het aantal sterfgevallen hieraan vermindert. Verder zag ze in de groep die hier het meest van zou moeten profiteren, namelijk 50-plussers, geen enkel significant verschil6. Een groep kankerspecialisten in de VS is diezelfde mening toegedaan. De adviesraad van de Physician Data Query van het Nationaal Kankerinstituut aldaar kwam evenals de Cochrane wetenschappers tot de conclusie dat borstfoto’s geen levens sparen. Evenals andere onderzoekers wezen zij erop dat deze alleen de goedaardige en langzaam groeiende tumoren in beeld brengen maar de levensbedreigende snelle kankers missen7.

In Amerika gaan zelfs stemmen op om de screeningsleeftijd verder te verlagen. Daar bestaat al een zeer uitgebreid borstkankeronderzoek: vrouwen worden vanaf veertig jaar opgeroepen en dat zouden sommigen dus nog willen verlagen naar dertig jaar. Waarschijnlijker is dat de VS zich zal conformeren aan programma’s in andere landen en de leeftijd juist zal verhogen tot vijftig, met uitzondering van vrouwen met een genetische belasting of familiegeschiedenis, of die al borstkanker hebben. De US Preventive Services Task Force (USPSTF), die de standaard bepaalt voor geneeskundige zorg aldaar, deed onlangs de aanbeveling om de leeftijd juist te verhogen, wat tot veel commotie leidde, zozeer is men overtuigd van het levensreddende effect hiervan. Eén vrouw schreef zelfs op haar weblog dat ze de stem van de woordvoerder (die op tv geïnterviewd was over de nieuwe richtlijnen), van haar leven niet meer wenste te horen.

Dr. Karla Kerlikowske, een andere USPSTF onderzoeker, schreef in de inleiding van de aanbeveling het volgende. ‘Als we iets doen, willen we gewoonlijk toch zeker weten dat de voordelen groter zijn dan de nadelen. In dit specifieke geval weten we dat eigenlijk niet.’ In zijn algemeenheid was de conclusie dat er niet voldoende bewijs was dat het verhogen van de screeningsleeftijd naar vijftig jaar meer risico zou opleveren8.

De werkelijke voor- en nadelen

De Cochrane onderzoekers kwamen tot dezelfde conclusies: er bestaat gewoon geen ondersteunend bewijs voor de officiële gedragslijn van artsen en overheidsinstanties die mammografie veilig, betrouwbaar, effectief en levensreddend noemen. Zij baseerden zich op zeven onderzoeken met in totaal 600.000 vrouwen die in hun ogen ‘zonder bias’ (niet vooringenomen) waren en wetenschappelijk betrouwbaar. Veel studies waren buiten beschouwing gelaten omdat ze een bias hadden, bijvoorbeeld de werkzaamheid van screening wilden aantonen in plaats van ter discussie te stellen. Bij sommige andere was een onjuiste doodsoorzaak vastgesteld9.

Hieronder enkele punten uit hun baanbrekende rapport.

Mammografie spaart levens. Volgens de onderzoekers is het ‘mogelijk’ dat screening levens redt maar het is niet mogelijk om vast te stellen hoeveel dat er zijn. Hoe dan ook lijken dat er veel minder te zijn dan de officiële cijfers suggereren, wellicht slechts 0,05 procent van de gescreende vrouwen. Dit betekent dat van 2000 gescreende vrouwen één hierdoor gered zou worden. Dit is de helft van het officiële cijfer dat in Groot Brittannië steeds wordt genoemd en zelfs 14 maal lager dan de schattingen van het Cancer Research UK dat stelt dat dit per 1000 vrouwen in zeven gevallen kanker aan het licht brengt. Die zou vanwege het vroege signaleringsstadium in bijna alle gevallen goed te behandelen zijn10. In Nederland is de voorlichting wat gematigder van toon11.
Mammografie veroorzaakt kanker. Hoewel de onderzoekers het carcinogene (kankerverwekkende) effect niet noemen is dit wel degelijk een feit. De röntgenstraling kan naar schatting bij een op de 25.000 vrouwen borstkanker veroorzaken10. Dat zou neerkomen op 80 gevallen in Engeland en 1480 in de VS. Een computermodel laat nog somberder cijfers zien, namelijk één sterfgeval door straling op elke acht ontdekte kankergevallen. Mocht dat inderdaad het geval zijn dan komt dat alleen al in Groot Brittannië neer op 93 gevallen per jaar12.
Screening zorgt voor veel onnodige stress. Een mammogram heeft alleen zin als het door een ervaren radioloog wordt beoordeeld. De Cochrane onderzoekers denken dat borstfoto’s ruim tien keer vaker een vals-positieve uitslag geven dan een terechte positieve uitslag. Als bij een op de 2000 vrouwen een afwijking zichtbaar is die werkelijk een vorm van borstkanker is, dan worden daarbij dus tien gevallen van kanker ‘gevonden’ die dat in feite niet zijn. Dat houdt in dat elk jaar ruim 7500 vrouwen in Engeland en 185.000 in de VS drie maanden te lijden hebben van zorgen en stress en ingrijpende tests moeten ondergaan zoals een biopsie (verdacht weefsel weghalen voor onderzoek) en echografie, vanwege kanker die ze helemaal niet hebben. Een ander onderzoek waarin 2400 vrouwen tussen de 40 en 69 gevolgd werden bracht aan het licht dat het aantal vals-positieve uitslagen toenam naarmate een vrouw vaker gescreend werd. Tegen de tijd dat een vrouw tien mammogrammen had gehad was de kans daarop zelfs 64 procent13.
Op een mammografie is kanker niet altijd te zien. Screening kan ook tot een vals-negatieve uitslag leiden, met andere woorden kanker die er wel degelijk is wordt niet altijd in beeld gebracht. Mammogrammen ‘missen’ zo’n 20 procent van alle kankergevallen. Volgens het US National Cancer Institute14 zijn dat zonder uitzondering de snelgroeiende, agressieve kankers die wel levensbedreigend kunnen zijn. Een vals-negatieve uitslag komt bovendien vaker voor bij jonge vrouwen omdat hun borstweefsel een grotere dichtheid heeft. Mammografie signaleert juist wel de langzaam groeiende tumoren waaraan een vrouw niet zal overlijden. Maar in een dergelijk geval wordt een vrouw wel meteen onderworpen aan agressieve chemotherapie of chirurgie, wat waarschijnlijk overbodig is. Momenteel staat men namelijk een afwachtend beleid voor8. Ook een weefselafwijking als ductaal carcinoma in situ (DCIS) is ondanks de onheilspellende naam doorgaans goedaardig. Ongeveer een op de drie gevallen van DCIS leidt tot echte kanker, aldus het Cancer Research UK 10. Meestal wordt de patiënt chirurgisch behandeld, alweer een voorbeeld van onnodig ingrijpen na een mammogram. In sommige landen was het vroeger beleid om een borst dan radicaal te verwijderen, nota bene voor een aandoening die in 66 procent van de gevallen goedaardig is14. In Denemarken schat men dat het in 25 procent van de zogenaamde kankergevallen gaat om goedaardige gezwellen of DCIS en dat ‘overdiagnostiek’ (signaleren van afwijkingen die niet levensbedreigend zijn) vooral voorkomt in landen met een zeer uitgebreid screeningsprogramma15. In een eerder onderzoek noemden de onderzoekers van Cochrane zelfs dat bij een op de drie zogenaamd ontdekte kankergevallen sprake zou zijn van ‘overdiagnostiek’16.
Mammografie is duur. In Nederland komen de jaarlijkse kosten van borstkankerscreening neer op zo’n 40 miljoen euro. En daar komen vervolgens de kosten van verdere diagnostiek en behandeling (die soms inderdaad onnodig is) nog bij.


Wat is het alternatief?

Wie het idee van screening met mammografie niet helemaal wil verlaten zou selectiever te werk moeten gaan. Ondanks de huidige drempel van 50 jaar is er weinig bewijs voor de voordelen in de leeftijdgroep van 50 tot 55 jaar. Aanwijsbaar profijt is vooral te zien in de leeftijdgroep tussen 60 en 69. In een onderzoek onder 129.750 vrouwen van 55 jaar en ouder bleek de borstkankersterfte hierdoor met 21 procent te verminderen ten opzichte van een niet gescreende controlegroep van 117.260 vrouwen17.

Mammogrammen zijn nauwkeuriger in de eerste helft van de menstruatiecyclus. De dichtheid van het borstweefsel is wisselend gedurende een cyclus en de beste tijd om te screenen is tijdens de eerste twee weken vóór de menstruatie omdat de dichtheid dan minder is18.

Regelmatig zelfonderzoek is nog steeds een betrouwbare manier om veranderingen in de borst te ontdekken, vooral in combinatie met onderzoek door een arts of verpleegkundige. In één onderzoek bleek dit zelfs betrouwbaarder dan mammografie19.

Een bijna vergeten onderzoeksmiddel is thermografie, een niet-invasieve meetmethode die met behulp van infrarood licht de temperatuur in beeld brengt om borstkanker aan te tonen. Deze technologie werd al voor het eerst toegepast in 1956. In 1977 heeft deze plaatsgemaakt voor mammografie nadat uit onderzoek bleek dat dit laatste nauwkeuriger was. De in onbruik geraakte methode is door de huidige computertechnologie na 30 jaar aanzienlijk verbeterd. Deze kan nu ongetwijfeld weer een plaats krijgen in de borstkankerdiagnostiek en een aanvulling vormen op mammografie, aldus onderzoekers van het Canadese College of Naturopathic Medicine20. Deze mening wordt bevestigd door een onderzoek met 92 patiënten die waren doorverwezen voor een biopsie nadat een afwijking in de borst was geconstateerd. In dit geval bleek het in 60 gevallen om een kwaadaardige aandoening te gaan. Met thermografie werd dit in 58 van de 60 gevallen bevestigd. Dit resultaat was veel accurater dan met mammografie werd bereikt: dat gaf een resultaat met 32 vals-positieve uitslagen21.

Een andere bruikbare niet-invasieve methode is echografie. Hiermee kunnen afwijkingen worden gesignaleerd die op een mammogram niet te zien zijn. Omdat geen gebruik wordt gemaakt van röntgenstraling is deze ook veiliger. Maar net als bij mammografie is de nauwkeurigheid sterk afhankelijk van degene die het apparaat bedient. De meeste artsen zien het als een aanvulling op een mammogram; slechts in zeer ervaren handen is het een methode van eerste voorkeur.

Als uw voornaamste punt van zorg bij mammografie de straling is kunt u ook vragen om een digitaal mammogram. Een standaardmammogram is een röntgenopname. Wetenschappers ontdekten dat een digitaal mammogram de blootstelling hieraan met 22 procent vermindert en dat dit bovendien nauwkeuriger is. Uit een onderzoek bij 49.528 vrouwen bleek bovendien dat een digitaal mammogram 28 procent meer gevallen van kanker aan het licht bracht. In meer dan 60 procent van de gespecialiseerde centra voor borstkankeronderzoek in de VS wordt dit inmiddels aangeboden22.

Wat willen vrouwen zelf?

Niet elk geval van borstkanker is een doodvonnis. En als bij screening een tumor wordt ontdekt is het hoogstwaarschijnlijk geen borstkanker. Mammogrammen zijn kennelijk vooral in staat om ofwel goedaardige gezwellen te signaleren ofwel een vorm van kanker die slechts langzaam groeit en daardoor nooit levensbedreigend wordt. Maar agressieve, snelgroeiende tumoren worden vaak gemist. Daardoor is mammografie een slecht wapen in de strijd tegen de ziekte die vrouwen de meeste angst aanjaagt. Omdat er zoveel emotie bij komt kijken willen vrouwen natuurlijk graag geloven dat ze hiermee een vaak verminkende en levensbedreigende ziekte kunnen voorkomen. Politici en overheidsinstanties spelen hierop in en willen ons laten geloven dat zij de oplossing hebben. Omdat zoveel belangen door elkaar spelen raakt de waarheid helaas gemakkelijk op de achtergrond.

Het is duidelijk dat er meer geld nodig is voor onderzoek naar andere diagnostische technieken. Maar allereerst is nodig dat we de waarheid onder ogen zien. En die luidt dat de geneeskunde ons met mammografie alleen valse hoop kan bieden.

Bryan Hubbard

1Paul den Brave, Medisch Contact/Artsennet, CBS, 28 oktober 2009

2http://www.rivm.nl/bevolkingsonderzoeknaarborstkanker

3J R Soc Med, 2010; 103: 14-20

4Eur J Pub Health, 2009; doi: 10.1093/eurpub/ckp174

5BMJ, 2004; 328: 148-151

6BMJ, 1998; 317: 1224-1229

7BMJ, 2002; 324: 432; doi: 10.1136/bmj.324.7334.432

8Arch Intern Med, 2009; 151: 716-726

9Cochrane Database Syst Rev, 2009; 4: CD001877; doi: 10.1002/14651858.CD001877.pub3

10www.cancerhelp.org.uk

11www.nationaalkompas.nl/preventie/van-ziekten-en-aandoeningen/kanker/borstkanker/wat-zijn-de-effecten/

12J Med Screen, 1998; 5: 81-87

13N Engl J Med, 1998; 338: 1089-1096

14www.cancer.gov

15BMC Women’s Health, 2009; 9: 34; doi: 10.1186/1472-6874-9-34

16BMJ, 2009; 339: b2587; doi: 10.1136/bmj.b2587

17Lancet, 2002; 359: 909-919

18J Natl Cancer Inst, 1998; 90: 906-910

19N Engl J Med, 1998; 339: 1089-1096

20Integr Cancer Ther, 2009; 8: 9-16

21Am J Surg, 2008; 196: 523-526

22Am J Roentgenol, 2010; 194: 362-369

  ...

Lees het hele artikel:

Bestel dit nummer of    log in als u abonnnee bent.