Angiotensine II-receptortype 1-antagonisten (AT1-antagonisten) of, iets korter, angiotensineantagonisten, zijn geneesmiddelen die de werking blokkeren van angiotensine II, een hormoon dat de spieren rondom de bloedvaten doet aanspannen zodat de vaatdruk omhoog gaat. Dat kan bijdragen tot hoge bloeddruk. AT1-antagonisten werken dat proces tegen door de bloedvaten juist te verwijden en zo de bloeddruk te verlagen en het hartfalen te verminderen. Daarom worden de middelen uit deze groep, waaronder irbesartan, candesartan, losartan, valsartan, telmisartan, eprosartan en olmesartan, voorgeschreven om een hoge bloeddruk te verlagen en ter behandeling van hartfalen, evenals ter preventie van nierfalen bij mensen met diabetes of hoge bloeddruk. Omdat AT1-antagonisten een effect hebben dat lijkt op dat van ACE-remmers (ACE staat voor angiotensineconverterend enzym), worden ze vaak gebruikt bij mensen met chronisch hartfalen die geen ACE-remmers kunnen verdragen.
Maar uit recente onderzoeken zijn enkele verontrustende problemen gebleken met de AT1-antagonisten. Hoewel ze door meer patiënten beter verdragen worden dan ACE-remmers, kunnen de bijwerkingen ernstig zijn en bij sommige patiënten leiden tot paradoxale effecten. Dat wil zeggen dat ze in sommige gevallen de aandoening veroorzaken waartegen ze nu juist zouden moeten werken: hartaanval en nierfalen.
 

Hartaanval
Het lijkt erop dat in het geval van de AT1-antagonisten antihypertensieve werking wordt verward met bescherming van de bloedvaten. Volgens onderzoekers hebben de AT1-antagonisten, hoewel ze de bloeddruk inderdaad omlaag brengen, hetzij geen hetzij een vergrotend effect op het risico van een hartaanval, in tegenstelling tot ACE-remmers1.
In de dubbelblinde gerandomiseerde trial Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation (VALUE) werd valsartan vergeleken met de ACE-remmer amlodipine voor wat betreft de bloeddrukverlaging bij 12.245 mensen met een zeer hoog risico. Beide middelen verlaagden de bloeddruk en bleken soortgelijke resultaten te behalen voor wat betreft de bescherming van het hart2. Maar bij een eerder onderzoek, de Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), bleek valsartan samen te gaan met een toename van hartaanvallen met 19 procent3.
Evenzo was er een Candesartan in Heart-Failure – Assessment of Reduction in Morbidity and Mortality- (CHARM-) Alternative trial, waarbij een toename van hartaanvallen met 36 procent bleek bij gebruik van candesartan ten opzichte van een placebo, ook hier ondanks verlaging van de bloeddruk4. Bij de Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) bleek candesartan weliswaar de hoge bloeddruk te bestrijden, maar gepaard te gaan met een toename van hartaanvallen van 10 procent5.
Bij een recent overzicht van alle grootschalige gecontroleerde trials zijn de effecten onderzocht van AT1-antagonisten op het risico van een hartaanval onder bijna 32.000 hart-/vaatpatiënten met een ernstig verhoogd risico. De onderzoekers gaven toe dat AT1-antagonisten geen echte meerwaarde hebben, hoewel zij theoretisch beter worden verdragen en beter het angiotensine II remmen dan ACE-remmers. Geopperd wordt zelfs dat AT1-antagonisten een extra risico met zich meebrengen vanwege de associatie met hartaanvallen6.
 

Nierstoornissen
AT1-antagonisten hebben paradoxale werking op de nierfunctie. Bij een dubbelblinde trial werd valsartan vergeleken met de ACE-remmer captopril bij mensen met hartaandoeningen. Het bleek dat nierdisfunctie en hartfalen vaker voorkwam bij mensen die valsartan gebruikten7. Bij een ander overzicht van gerandomiseerde klinische trials bleek een van de meest voorkomende bijwerkingen van valsartan nierstoornis te zijn (naast een verhoogd gehalte serumcreatinine en kalium, en duizeligheid). De conclusie luidde dat patiënten met die bijwerkingen door ACE-remmers, deze waarschijnlijk ook zouden krijgen van valsartan8.
Kim Wallace

1BMJ, 2004; 329: 1248-1249
2Lancet, 2004; 363: 2022-2024
3Lancet, 2001; 358: 2130-2131
4Lancet, 2003; 362: 772-776
5J Hypertens, 2003; 21: 875-876
6BMJ, 2005; 331: 873
7N Engl J Med, 2003; 349: 1893-1906
8Ann Pharmacother, 2005; 39: 460-469
 

kader

Remmers: AT1 vs ACE
In plaats van dat ze direct blokkerend werken op de receptor van angiotensine II, vertragen de ACE-remmers de werking van het angiotensine converterend enzym, de katalysator van de vorming van angiotensine II uit angiotensine I in het bloed. Aangezien er andere manieren zijn waarop angiotensine II gevormd wordt, blokkeren de ACE-remmers de productie nooit helemaal. Toch worden deze middelen bijna als eerste ingezet (op de bètablokkers na) bij angina pectoris, na een hartaanval, hartfalen, hoge bloeddruk, disfunctie van het linker hartventrikel, een chronische nieraandoening en diabetesgerelateerde nierziekte1.
Van ACE-remmers is met zekerheid aangetoond dat ze hartaanvallen en sterfgevallen voorkomen, maar uit soortgelijk onderzoek naar AT1-antagonisten is dat niet gebleken. Bij klinische trials met patiënten die een hartaanval hebben gehad of lijden aan hartfalen, diabetes of hoge bloeddruk, voorkwam een AT1-antagonist een hartaanval niet, noch verlengde het de levensduur in vergelijking met ACE-remmers, een ander bloeddrukverlagend middel of een placebo. Waarschijnlijk zijn AT1-antagonisten en ACE-remmers dus helemaal niet onderling verwisselbaar bij de behandeling2.
Veel mensen hebben van ACE-remmers zeer vervelende bijwerkingen zoals constant hoesten, angio-oedeem (diepe vochtophoping rond de ogen en lippen, soms ook in handen en voeten), hypotensie oftewel een te lage bloeddruk, duizeligheid, hoofdpijn, vermoeidheid, misselijkheid, een te hoog kaliumgehalte, nierschade, huiduitslag en smaakstoornissen. Die effecten vallen niet te verklaren door de bloedvatverwijdende werking van deze medicijnengroep3.
Om kort te gaan: van ACE-remmers kan gezegd worden dat ze gepaard gaan met dezelfde bijwerkingen als AT1-antagonisten. Ironisch genoeg is het juist om die redenen, en meestal omdat de patiënt maar blijft hoesten, dat patiënten met een ACE-remmer worden overgezet op de tweede keus middelen, namelijk uit de groep van AT1-antagonisten.

1Can J Cardiol, 2005; 21: 657-672
2Ann Pharmacother, 2005; 39: 470-480
3Expert Opin Pharmacother, 2005; 6: 1851-1856
 

kader
Nog meer bijwerkingen
Overige bijwerkingen van angiotensine II-receptortype 1- (AT1-) antagonisten zijn:
• leverfalen
• allergische reacties
• afname van het aantal witte bloedcellen
• hoofdpijn
• sufheid
• diarree
• abnormale smaaksensatie (zoute of metalige smaak)
• huiduitslag
• hoesten (hoewel minder vaak dan met een ACE-remmer).

Ook is melding gemaakt van angio-oedeem in het hoofd-halsgebied, gekenmerkt door diepe zwelling van de slijmvliezen en soms moeite met slikken en ademhalen, bij gebruik van AT1- en ACE-remmers1. Van candesartan, eprosartan en telmisartan is aangetoond dat ze in de moedermelk terechtkomen. De meeste middelen uit deze klasse zijn trouwens niet geïndiceerd tijdens zwangerschap, vooral in het tweede en derde trimester, omdat ze aangeboren afwijkingen kunnen veroorzaken.

1Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2004; 130: 1416-1419