De moderne geneeskunde heeft verrassend weinig te maken met daling van sterftecijfers.

Wat heeft de geneeskunde ons gebracht? Nou, bijvoorbeeld antibiotica. En chemotherapie. En vaccinaties. Oké, maar afgezien van antibiotica, chemotherapie en vaccinaties dan, wat heeft de geneeskunde ons ooit opgebracht?

Even terug. De geneeskundige zorg heeft bijgedragen aan de bestrijding van infecties, toch? En als gevolg daarvan zijn de sterftecijfers in ontwikkelde landen sinds 1900 met 74 procent gedaald. Indrukwekkend, of niet dan?
Dat is waar. Een van de grootste – en onderbelichte – prestaties van de mensheid is dat 11 van de belangrijkste infectieziekten – waaronder cholera, roodvonk, pokken, kinkhoest en mazelen – zijn overwonnen. In 1900 namen deze ziekten 40 procent van alle sterfgevallen in de VS voor hun rekening. In dat jaar was het sterftecijfer onder de bevolking ongeveer 17 sterfgevallen per 1.000 mensen.

Tegen het eind van de jaren veertig was het cijfer gedaald met ongeveer 40 procent, tot ongeveer 10 per 1.000 mensen. In het begin van de twintigste eeuw bleef het langzaam dalen en hoewel het weer omhoog aan het kruipen is, van het minimum van 7,9 mensen per 1.000 in 2009 tot 8,4 per 1.000 in 2016, betekent dit nog steeds ruwweg een halvering van het sterftecijfer sinds 1900.

Kijkend naar cijfers van voor 1900 – wat kan met gegevens uit het Verenigd Koninkrijk – valt het op dat het cijfer al vanaf ongeveer 1850 begon te dalen. De cijfers voor specifieke ziekten vertonen een soortgelijk patroon. Het aantal sterfgevallen door mazelen in het Verenigd Koninkrijk in 1860 was meer dan 1.000 op de miljoen kinderen en tegen 1950 was dat gedaald naar minder dan 100 per miljoen, een afname met een factor 10. Maar een vroege versie van het mazelenvaccin werd pas in 1963 ingevoerd.

En wat kinkhoest betreft was het sterftecijfer ongeveer 900 per miljoen kinderen, wat gedaald was naar ongeveer 200 per miljoen kinderen in 1930. Maar het vaccin tegen kinkhoest werd pas in 1940 geïntroduceerd.
In 1890 stierven ongeveer 600 per miljoen kinderen, wat was gedaald naar minder dan 100 per miljoen kinderen in 1930. Maar penicilline kwam pas in 1942 beschikbaar.

Wat was dan de werkelijke oorzaak van deze sterke daling? Dit is een vraag die vele artsen en medisch geschiedkundigen al jaren bezighoudt. Een voortrekkersrol werd vervuld door de Engelse arts Thomas McKeown, die de daling van de sterftecijfers in Engeland en Wales over drie eeuwen onderzocht.

Hij stelde vast dat de afname begon in de achttiende eeuw en schreef dit toe aan verbeteringen in de omstandigheden, maar in de tweede helft van de negentiende was er een scherpere daling, die geheel werd veroorzaakt doordat infectieziekten hun dodelijke grip op de mens begonnen te verliezen. Deze afname van infecties kan door drie factoren worden verklaard: verbetering van de levensstandaard, vooral betere voeding; verbeteringen in persoonlijke en publieke hygiëne; en een ‘gunstige trend’ in de relatie tussen bepaalde micro-organismen en hun menselijke gastheren.

Maar, zo benadrukte McKeown, de bijdrage van de geneeskunde aan deze afname was onbeduidend. Het effect van immunisatie, zoals die toen bestond, was dat het pokkenvirus werd teruggedrongen, maar dit verklaarde slechts 5 procent van daling van het sterftecijfer.
Gedurende de twintigste eeuw zette de daling door, voortgedreven door een steeds betere voeding, betere publieke sanitaire voorzieningen en, ‘minder zeker’, immunisatie. De schatting van McKeown was dat voeding alleen al de helft van de afname in het aantal sterfgevallen verklaarde, sanitaire voorzieningen 16 procent, terwijl immunisatie en andere medische behandelingen gecombineerd slechts 10 procent voor hun rekening zouden nemen.1

Twee epidemiologen verbonden aan Boston University, het echtpaar John en Sonja McKinlay, schatten dat 92 procent van de daling van de sterftecijfers in de VS zich tegen 1950 al had voltrokken en net als McKeown dachten zij dat medische maatregelen er maar weinig mee van doen hadden. Zij maakten zelfs een nog conservatievere schatting; zij meenden dat de geneeskundige zorg – vooral in de vorm van vaccinaties en antibiotica – verantwoordelijk was voor slechts 1 tot 3,5 procent van de daling.2
De waarschuwing die het echtpaar McKinlay gaf, klinkt vanuit de huidige tijd bekeken voorspellend: ‘Het is tegenwoordig niet ongewoon dat biotechnologische kennis en specifieke medische interventies worden aangehaald als de belangrijkste redenen voor het grootste deel van de huidige sterftedaling.’

Met andere woorden, de geneeskunde (en wat daar allemaal bij hoort) is onterecht met de eer gaan strijken voor een daling van de sterfte die door andere factoren werd veroorzaakt, met als gevolg dat de maatschappij de geneeskunde uit dankbaarheid beloonde met miljarden dollars.
Of, zoals medisch historicus René Dubois het verwoordde in zijn baanbrekende boek Mirage of health: ‘Als de zee zich terugtrekt doordat het eb wordt kun je gemakkelijk de illusie krijgen dat je de zee kan legen door er water uit te halen met een emmer.’

Het onderzoek, dat bekend staat als de McKinlay Study, was jarenlang verplicht leeswerk tijdens de geneeskundestudie, totdat het stilletjes verdween. Toekomstige artsen zouden er maar door aan de weet komen dat de geneeskunde eigenlijk nooit zo heel veel voor ons heeft gedaan.

LITERATUUR
1. Popul Stud (Cambridge), 1975; 29: 391–422
2. Milbank Mem Fund Q Health Soc, 1977; 55: 405–28