E-sigaretten zouden een veilige manier zijn om van het roken af te komen. Maar, zo ontdekte Cate Montana, het roken ervan kent zo zijn eigen gevaren.

Door: Cate Montana

Iedereen weet dat sigaretten schadelijk zijn voor de gezondheid. Tabaksrook bevat meer dan 7000 chemicaliën. Van minstens 70 daarvan weten we dat ze kanker veroorzaken, en van een heleboel andere is bekend dat ze tot longemfyseem, hartziekte en allerlei andere gezondheidsproblemen leiden. Maar we wéten tenminste welk gevaar we lopen als we er een opsteken.
Bij elektronische sigaretten weten mensen dat niet. Er is nog maar weinig bekend over de gevolgen voor onze gezondheid bij het gebruik van deze modieuze, stijlvolle en kleurrijke apparaatjes: het zogeheten dampen of vapen. Ze zijn er in allerlei soorten en maten: van e-sigaretten die eruitzien als gewone sigaretten, compleet met een rood puntje dat oplicht als je eraan trekt, tot e-pijpen, e-sigaren en shisha-pennen. Sommige hebben een ontwerp dat eruitziet als een alledaags object, bijvoorbeeld een balpen, of ze zijn prachtig versierd om ermee te kunnen pronken.
Maar welke kleur, vorm of naam je er ook aan geeft, ze zijn allemaal ontworpen om er damp mee te inhaleren die nicotine bevat.
De meeste e-sigaretten werken op batterijen en gebruiken een verwarmingselement voor het verwarmen van de e vloeistof of e-liquid: meestal glycerine of propyleenglycol, vermengd met nicotine en smaakstoffen. De vloeistof wordt verhit tot temperaturen tussen 65 en 120 °C (maar er is ook 250 °C gemeten), waardoor er damp ontstaat die kan worden geïnhaleerd.1
Propyleenglycol (of propaan-1,2-diol) is een kleur-, geur- en smaakloze synthetische stof, die wordt gebruikt bij de productie van kunststof. Het wordt vaak gebruikt om mist te creëren in discotheken en theaters. Maar ook in de voedselindustrie wordt het gebruikt. Glycerine is een zoet smakende, geur- en kleurloze stof, gewonnen uit dierlijke en plantaardige vetten. De e vloeistof kan naast nicotine en smaakstoffen ook onzuiverheden bevatten. Daarover later meer.
E-sigaretten werden in 2003 in China uitgevonden en zijn vanaf 2007 over de hele wereld razend populair geworden. Het gebruik van e-sigaretten raakte al snel in zwang als vapen of dampen. De bezigheid werd verwelkomd als ‘hét antwoord’ op de gezondheidsrisico’s van tabak en als een geschikt middel om mensen van het roken af te helpen.
Uit cijfers van het Trimbos Instituut blijkt dat 4,1 procent van de Nederlandse bevolking in 2014 elektronische sigaretten gebruikte.2 In 2013 was dat 2,5 procent en in 2012 één procent, dus het aantal gebruikers is snel toegenomen. Vrijwel alle e-sigaretgebruikers roken ook tabak, of deden dat in het verleden.
Met een jaarlijkse omzet van $ 3,7 miljard alleen al in de VS, wekt het geen verbazing dat er meer dan 500 merken e-sigaretten zijn, met zo’n 7700 verschillende smaken om aan de alsmaar groeiende vraag te voldoen. Natuurlijk zijn de grote tabaksfabrikanten op deze vraag ingesprongen en ze verkopen elk hun eigen e-sigaretten. Maar de meeste merken zijn afkomstig van onbekende bedrijfjes van over de hele wereld.

Niet gereguleerd

Het is onzeker welke chemische additieven en ingrediënten de e-sigaretten bevatten, naast de basisvloeistof en nicotine. Maar bij onderzoek werden er, zoals eerder aangegeven, allerlei onzuiverheden in de e vloeistof aangetroffen. Het probleem is dat de etikettering onvolledig en onnauwkeurig is. Volgens de Amerikaanse Longvereniging verschilt de nicotinewaarde van de e-vloeistof per merk en zelfs bij e-vloeistoffen van hetzelfde merk, wijkt de op het etiket vermelde nicotinewaarde vaak af van de werkelijke waarde in de navulpatronen, en bevatten sommige ‘nicotinevrije e-sigaretten toch sporen van nicotine.3
Nicotine is niet alleen verslavend, het is ook een gifstof. Er zijn in de loop der jaren talloze studies uitgevoerd naar rookloze nicotinevervangers, zoals nicotinekauwgom, -tabletten, -pleisters en -inhalers. Daaruit is gebleken dat kinderen vergiftigd kunnen raken bij een acute inname van slechts 1 mg nicotine per kilogram lichaamsgewicht, en dat een vergelijkbare dosis ook een volwassene fataal kan worden.4 Als een navulpatroon bijvoorbeeld 20 mg nicotine bevat, kan een kind dat 10 tot 20 kg weegt – het gewicht van een peuter of kleuter – dus overlijden als het per ongeluk vloeistof daaruit doorslikt.5 In Amerika is dat al gebeurd.
Maar zoals een onderzoeker van de Staatsuniversiteit van Washington schrijft: ‘Zelfs bij lagere hoeveelheden nicotine dan je zou verwachten, kunnen deze nicotine-oplossingen giftig of dodelijk zijn als ze niet volgens de instructie gebruikt worden.’6
Ook de smaakstoffen in de e-vloeistof zijn een reden tot zorg. Dat dezelfde smaakstoffen zijn toegestaan voor het gebruik in voedingsmiddelen betekent niet dat ze veilig zijn om te inhaleren.
Al jaren vragen onderzoekers en artsen om strengere controles en testen op elektronische sigaretten. De autoriteiten in westerse landen hebben daar gehoor aan gegeven. In mei 2016 werd een herziene Europese richtlijn, ontwikkeld in 2014, van kracht. In Nederland werd de Tabakswet daarop aangepast. De herziening zorgt voor nieuwe regels voor e-sigaretten, die eisen stellen aan de kindveiligheid van de verpakking en sluiting, het maximumvolume van het navulreservoir (2 ml), de afgifte van de nicotinedosis, en een concentratie van maximaal 20 mg/ml nicotine.7
Verder gelden er eisen aan de etikettering en aan de reclame. Producenten moeten het bovendien bij het RIVM melden als ze een nieuw product op de markt brengen, welke ingrediënten er precies in zitten en wat de invloed daarvan op de volksgezondheid is.

Stoppen met roken
De uitkomsten van de eerste onderzoeken naar e-sigaretten leken voorzichtig positief en wezen erop dat ze mogelijk een veilig alternatief waren voor tabaksproducten, of op zijn minst een ‘effectief instrument om de schade te beperken’. Maar altijd met het voorbehoud dat er meer klinisch onderzoek nodig was om hun veiligheid op de lange termijn vast te stellen.8
In augustus 2015 publiceerde de Britse overheidsinstelling Public Health England een aantal ‘onafhankelijke’ onderzoeken waarin enthousiast werd verklaard dat e-sigaretten ‘zo’n 95 procent minder schadelijk zijn dan tabak’ en dat ‘ongeveer 400.000 mensen’ in Groot-Brittannië door e-sigaretten gestopt waren met het roken van tabak.9
 Uit een andere studie werd duidelijk dat 39,5 procent van de Britse rokers er met behulp van e-sigaretten in geslaagd was van de tabak af te komen, een veel hoger percentage dan dat van nicotinevervangende therapie (NRT) met 26,4 procent, en ook beduidend hoger dan 
varenicline (Champix®) – een medicijn dat zich richt op de nicotinereceptoren in de hersenen – met een succespercentage van slechts 6,5 procent.10
Artikelen met titels als ‘E-sigaretten helpen jaarlijks 22.000 Engelse rokers met stoppen’ 11 hebben ervoor gezorgd dat het grote publiek is gaan denken dat e-sigaretten en andere verdampers niet alleen veilig zijn, maar ook heel effectief in het helpen stoppen met het roken van tabak. Dat heeft de hoop aangewakkerd bij alle rokers die eigenlijk willen stoppen.
Maar volgens Sheri Jacobson, verslavingsdeskundige en directeur van Harley Therapy in Londen, is verslaving een ontsnapping aan emotionele stress en pijn, door lichaam en geest bezig te houden. ‘Daarom vervangt iemand die geen goede ondersteuning krijgt wanneer hij met de ene verslaving stopt, die vaak door de andere,’ zegt ze.
Uit sommige studies blijkt dat e-sigaretten niet alleen niet echt effectief zijn bij het stoppen met roken, maar dat ze mensen – vooral kinderen en jongvolwassenen – eigenlijk stimuleren de nicotineverslaving weer te hervatten. Uit een recente analyse van 38 studies bleek dat het aantal mensen dat met roken stopt door e-sigaretten te gebruiken 28 procent lager ligt dan bij mensen die géén e-sigaretten gebruiken.12
Uit een eerdere studie bleek dat er helemaal geen verband was tussen het gebruik van e sigaretten en minder roken.13 De reden daarvoor kan zijn dat dampen de activiteit van ‘hand-naar-mond’, die bij roken hoort, in stand houdt, dus de ‘rokersidentiteit’ bevestigt.14
‘Dampen wordt beschouwd als een geneesmiddel om van de sigaretten af te komen,’ zegt Richard Sirota, een verslavingstherapeut in het Amerikaanse Bellevue. ‘Maar laten we eerlijk zijn: het is gewoon een andere vorm van nicotine. In sommige opzichten is het minder schadelijk voor de longen. Maar het is nog steeds zeer verslavend.’
Sirota waarschuwt dat de makkelijke verkrijgbaarheid en het idee van veiligheid, in combinatie met de verslavende eigenschappen van nicotine, maken dat mensen zullen volharden in hun rookverslaving. De fabrikanten brengen e-sigaretten tegenwoordig bovendien op de markt als een modeproduct: ze zijn al te koop als halsketting, zodat je ze meteen bij de hand hebt. ‘Dat alles versterkt de verslaving enorm,’ zegt hij.
E-sigaretten zouden mensen dus helpen van hun tabaksverslaving af te komen, maar het tegendeel lijkt eerder waar. Dat blijkt wel uit het feit dat tot dusverre geen enkele Amerikaanse fabrikant van e-sigaretten een aanvraag bij de FDA (de Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit) heeft ingediend om zijn apparaat goed te laten keuren als hulpmiddel bij het stoppen met roken.

Problemen genoeg
In werkelijkheid worden onderzoekers naarmate ze er meer zicht op krijgen, steeds ongeruster over de lichamelijke effecten van nicotine en andere chemicaliën in e-vloeistof.
Of u nicotine nu inhaleert via tabaksrook of met een e-sigaret, het blijft nicotine: een stof die het beloningscentrum in onze hersenen beïnvloedt door de afgifte van dopamine te stimuleren. Nicotine bootst bovendien de neurotransmitter acetylcholine na, waardoor het lichaam noradrenaline afgeeft. Zowel dopamine als noradrenaline brengen bij de roker de prettige sensatie teweeg die zo verslavend is.
Daarnaast wijzen onderzoeksgegevens uit dat nicotine het zogeheten associatieve leren kan beïnvloeden en de manier waarop ons geheugen werkt, wat de verslavende eigenschappen ervan nog verder versterkt.15 Een nicotineverslaving ontstaat doordat gebruikers al snel afhankelijk worden van nicotine omdat de stof hun stemming positief beïnvloedt, en omdat ze onplezierige onthoudingsverschijnselen, zoals prikkelbaarheid, neerslachtigheid en rusteloosheid willen vermijden.16
De inspecteur van de Amerikaanse Geneeskundige Dienst heeft gezegd dat blootstelling aan nicotine de ontwikkeling van een foetus kan schaden, waardoor de hersenen en longen van pasgeborenen zijn aangetast. Nicotinegebruik door de moeder kan daarnaast zorgen voor een laag geboortegewicht, vroeggeboorte en zelfs een doodgeboren kind. Nicotine blijkt ook een duidelijke rol te spelen bij wiegendood.17
Een ander probleem ontstaat door glycerine en propyleenglycol, de hoofdingrediënten van e-sigaretten. Uit testen blijkt dat ze bij verhitting uiteenvallen in carbonylen zoals formaldehyde en acetaldehyde, die allebei kankerverwekkend zijn. Uit propyleenglycol ontstaan meer carbonylen dan uit glycerine, en hoe hoger het voltage van de batterij, hoe hoger de concentraties formaldehyde, acetaldehyde en aceton.18
In veel van de geteste e-sigaretten werd meer dan twee procent van de totale hoeveelheid propyleenglycol omgezet waardoor zóveel formaldehyde onstond, dat het de concentratie van de nicotine zelf overtrof. Er was zelfs een studie waaruit bleek dat langdurige inhalatie van de vluchtige stof formaldehyde door het roken van e-sigaretten een kankerrisico veroorzaakt dat tot vijftien keer zo hoog is als dat van gewone sigaretten.19
Er werden in bijna drie van de vier geteste e-vloeistoffen smaakstoffen aangetroffen als diacetyl en 2,3-pentanedione. Hoewel die veilig zijn bevonden voor de voedselconsumptie, kunnen ze beide bij inhalatie tot luchtwegaandoeningen leiden.20 Verder behoren veel smaakstoffen tot de aldehydes, een groep stoffen die beschouwd worden als sterk irriterend voor de longen.21

Gericht op jongeren
Bubblegum, popcorn, aardbei… Dit zijn zomaar een paar smaken waarmee de producenten van e-sigaretten proberen jongeren te strikken. In Nederland gelden sinds vorig jaar strengere regels voor e-sigaretten: er geldt sinds mei 2016 een leeftijdsgrens van 18 jaar voor de verkoop. Maar jongeren kunnen ze gemakkelijk online aanschaffen. Uit een Amerikaanse studie bleek dat jongeren tussen de 14 en 17 jaar oud er in 76 procent van hun pogingen in slaagden online e-sigaretten aan te schaffen. Het pakje werd gewoon bij de voordeur afgeleverd. Slechts een paar bedrijven deden moeite hun leeftijd te achterhalen.22
De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (vergelijkbaar met ons RIVM) ontdekten dat het gebruik van elektronische sigaretten door tieners sinds 2011 vertienvoudigd is.23 In Nederland had in 2015 ruim een derde (34 procent) van de 12- tot 16-jarige scholieren weleens een e-sigaret gebruikt, meer jongens (40 procent) dan meisjes (29 procent). Slechts 2 procent van hen gebruikte ze dagelijks en 3 procent wekelijks.24
In een artikel dat vorig jaar in een gerenommeerd tijdschrift voor kindergeneeskunde verscheen, verklaart Alain Braillon, een Franse specialist en klokkenluider, dat ‘verdampers ertoe kunnen leiden dat een nieuwe generatie aan nicotine verslaafd raakt. Daarmee zou meer dan vijftig jaar vooruitgang in tabaksbestrijding ongedaan worden gemaakt.’25
‘Als psycholoog,’ zegt Matt Goldenberg uit de Amerikaanse stad Olympia, ‘ben ik bezorgd over een nieuw product waarvan bekend is dat het schadelijk en verslavend is en dat desondanks populair blijkt te zijn. En ik ben vooral bezorgd over de gerichte marketing zoals die heeft plaatsgevonden onder minderheden en jongeren, en waar de grote tabaksondernemingen echt van hebben geprofiteerd.’
Sirota is het met hem eens. ‘E-sigaretten beginnen net zo populair te worden als sigaretten,’ zegt hij. ‘En ze zijn vooral aantrekkelijk voor de jeugd. Dat is echt een betreurenswaardige zaak. Het gebruik van sigaretten nam echt af, maar nu maakt dampen zijn opmars.’

Explosies op de koop toe
Het roken van sigaretten kan kanker veroorzaken, maar u loopt tenminste niet het risico dat uw lippen en tanden worden weggeblazen, zoals het geval is bij verdampers.
Het voltage van lithiumbatterijen is twee keer zo hoog als dat van gewone batterijen. Ze kunnen oververhit raken (meestal tussen de 60 en 177 °C), waardoor er een instabiele situatie ontstaat met explosiegevaar. En als ze beschadigd zijn kan kortsluiting ontstaan en kunnen ze exploderen. In e-sigaretten worden lithiumbatterijen gebruikt omdat die meer energie kunnen opslaan.
Het is geen prettig idee dat een e-sigaret die zich in uw hand of mond bevindt, kan ontploffen. Er zijn mensen die ernstige brandwonden, longschade, een gescheurde tong, botbreuken in het gezicht, gebroken nekwervels en gebroken tanden hebben opgelopen doordat een e sigaret in hun mond explodeerde. Doordat e-sigaretten explodeerden terwijl ze werden vastgehouden, moesten vingers worden geamputeerd. En als een e-sigaret explodeert terwijl hij in een zak of tas wordt meegenomen, ontstaan brandwonden aan heupen, dijen en benen.
Nu steeds meer mensen gaan dampen, en brandwonden- en traumacentra zich meer bewust worden van dit explosiegevaar, worden er steeds meer incidenten gemeld. Susan Gregg, woordvoerster van het Harborview Medisch Centrum in Seattle, meldt dat in de twee maanden sinds dit wordt bijgehouden al 23 patiënten zijn behandeld voor brandwonden en andere verwondingen door e-sigaretten.
‘Vrouwen dragen ze meestal in hun tas en mannen in hun zak,’ zegt ze. ‘Zowel mannen als vrouwen zijn binnengebracht met brandwonden in hun gezicht, op hun handen, dijen en benen, afhankelijk van de plek waar de e-sigaret zich bevond op het moment van ontploffing.’
Volgens het Amerikaanse Federale Agentschap voor Calamiteitenbeheer vinden de meeste explosies van e-sigaretten plaats tijdens het opladen van de lithiumbatterij. Het grootste probleem daarbij is dat mensen een andere oplader gebruiken dan die bij de specifieke verdamper geleverd wordt.
Ook het gebrek aan overheidstoezicht bij de productie van e-sigaretten in de EU en VS heeft bijgedragen aan het gebrek aan veiligheid. En de import van verdampers uit productielanden met gebrekkig toezicht en beperkte veiligheidsnormen verhoogt de kans dat iemand een defecte verdamper, oplader of navulpatroon koopt.
E-sigaretten mogen dan ‘gezonder’ zijn dan gewone sigaretten, het inhaleren van chemicaliën en nicotine is nooit een gezonde optie. ‘Ik denk dat we het misverstand onder burgers dat de e-sigaret een veilig alternatief is voor de traditionele sigaret zullen blijven tegenkomen,’ zegt Goldenberg. ‘Ik zou elke nicotinegebruiker willen aanraden met zijn arts of behandelaar te praten over de risico’s van het gebruik, en andere opties te bespreken om met het gebruik van deze schadelijke producten te stoppen.’
Of zoals Sheri Jacobson zegt: ‘De vraag is niet wat je gebruikt om nicotine tot je te nemen of hoeveel nicotine te veel is, maar wanneer je eindelijk de stress en emotionele pijn onder ogen durft te zien die maken dat je dit zelfdestructieve gedrag vertoont.’

BRONNEN:
www.harleytherapy.co.uk
www.rivm.nl

Literatuur:
1 www.rivm.nl
2 www.trimbos.nl
3 www.lung.org
4 Prescrire Int, 2014; 23: 126-8
5 Pediatr Allergy Immunol Pulmonol, 2015; 28: 2-6
6 Tob Control, 2014; 23: 77-8
7 www.rijksoverheid.nl
8 Przegl Lek, 2012; 69: 1084-9
9 McNeill A et al. ‘E-cigarettes: an evidence update’. PHE, 2015; Britton J, Bogdanovica I. ‘Electronic cigarettes’. PHE, 2014
10 Tob Control, 2016; 25: i90-5
11 BMJ, 2016; 352: i1243
12 Lancet Respir Med, 2016; 4: 116-28
13 JAMA Intern Med, 2014; 174: 812-3
14 Drug Alcohol Depend, 2015; 153: 300-5
15 Curr Drug Abuse Rev, 2008; 1: 9-19
16 N Engl J Med, 2010; 362: 2295-303
17 J Pediatr, 2002; 140: 205-9
18 Nicotine Tob Res, 2014; 16: 1319-26
19 N Engl J Med, 2015; 372: 392-4
20 Nicotine Tob Res, 2014; 17: 168-74
21 Tob Control, 2016; 25: e10-5
22 JAMA Pediatr, 2015; 169: e1563
23 MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2016; 65: 361-7
24 www.assets.trimbos.nl
25 Pediatrics, 2016; DOI: 10.1542/peds.2015-4356

[tekst afbeelding:] Ik kan helaas nergens gelijksoortige Nl. cijfers vinden over de vergelijking tabaksrokers en e-sigaretrokers. Voorstel: onderstaande info en percentages gebruiken voor de afbeelding:
E-sigaretten: In 2014 gebruikte 4,1% van de Nederlanders van 16 jaar of ouder e-sigaretten. E-sigaretten worden vaker gebruikt door vrouwen (4,7%) dan door mannen (3,4%). 44% van de e-sigaretgebruikers gebruikt ze dagelijks.
Bron: www.trimbos.nl

[Kadertekst:] De ongezonde bijwerkingen van dampen
Van de 405 verschillende lichamelijke symptomen die gemeld zijn bij het gebruik van e-sigaretten, zijn er 326 negatief. De meeste symptomen betroffen de mond en het ademhalingsstelsel, maar er waren ook verschijnselen die te maken hadden met de zenuwen, bloedsomloop en spijsvertering. Gebruikers die negatieve symptomen ervaren, hadden vaak te maken met meer dan één symptoom tegelijk, wat wijst op een wisselwerking tussen verschillende lichamelijke stelsels.1 De voornaamste gerapporteerde symptomen:
hoge bloeddruk
slapeloosheid
beroerte
kanker aan de ademhalingsorganen en bloedkanker
onregelmatige hartslag
benauwdheid en kortademigheid
longontsteking
verminderde afweer tegen verkoudheid en longaandoeningen
maagklachten
hoofdpijn
duizeligheid en flauwvallen
nervositeit en gejaagd gevoel

Literatuur:
1 J Med Internet Res, 2013; 15: e59

[Kadertekst: De kracht van geestelijke verslaving: geschrapt]

[Kadertekst:] Spontane ontploffingen
1 november 2016: in Toulouse ontploft de batterij van een e-sigaret in de zak van een man op straat. Het slachtoffer wordt met brandwonden naar het ziekenhuis gebracht.
23 december 2016: in Californië raakt de passagier van een bus lichtgewond nadat een e-sigaret in zijn broekzak ontploft. Hij had vlak daarvoor van de buschauffeur te horen gekregen dat hij in de bus geen e-sigaret mochten roken.
17 januari 2017: een man uit de Amerikaanse staat Idaho verliest zeven tanden en loopt ernstige brandwonden in zijn gezicht op als de e-sigaret die hij aan het roken is, ontploft.

[Kadertekst:] Hoe u een explosie van de batterij kunt voorkomen
Gebruik de oplader die bij het product wordt geleverd. Probeer nooit een elektrische sigaret op te laden met de oplader van een mobiele telefoon.
Gebruik alleen de batterijen die horen bij uw e-sigaret en die voldoende vermogen hebben.
Haal de batterij uit de oplader als hij vol is. Sommige opladers gaan namelijk gewoon door met opladen.
Als de batterij nat is geweest, kan er corrosie optreden. Breng de batterij dan meteen naar het klein chemisch afval.
Een beschadiging zoals een bobbel, scheurtje of lek betekent een probleem: breng de batterij meteen naar het klein chemisch afval.
Bewaar de batterij niet los in uw broekzak, jaszak of een bureaula. Als de batterij in aanraking komt met sleutels, munten of sieraden kan er kortsluiting ontstaan.
Bewaar batterijen niet in een hete omgeving, bijvoorbeeld in een auto in de zon, of in de buurt van een kachel.
Bron: US Consumer Product Safety Commission en Stop Roken Vandaag

[Kadertekst:] Tips om te stoppen met roken
Of u nu gewone of elektronische sigaretten rookt, er zijn vele mogelijkheden om ermee te stoppen. Een van de meest effectieve methoden om van uw nicotineverslaving af te komen, aanbevolen door verslavingstherapuet Richard Sirota, is cognitieve gedragstherapie (CGT). Ook hypnotherapie is succesvol gebleken.
Als het volgen van een therapie voor u geen optie is, dan kunt u proberen het verband tussen (elektronische) sigaretten en bepaalde handelingen, zoals eten, drinken en telefoneren, te ontkoppelen.
Als u bijvoorbeeld graag rookt terwijl u aan de telefoon zit, ga dan iets anders doen. Leer uzelf aan om op te staan en rond te lopen terwijl u praat. Als u er altijd een opsteekt als u alcohol of koffie drinkt, weersta die aandrang dan en wacht eens tot halverwege uw drank. Breid uw wachttijd vervolgens uit tot het moment dat uw drank op is. Dan is het veel makkelijker om de combinatie drinken en roken te doorbreken.
Dit geldt ook voor de associaties met bepaalde tijdstippen. Bent u gewend elke ochtend te beginnen met het opsteken van een sigaret? Wacht dan eens tot na het ontbijt. Als u altijd rookt op weg naar uw werk, wacht dan tot u de auto parkeert.
Tot slot: vermijd situaties en mensen die een stressreactie uitlokken, waardoor u naar een sigaret gaat verlangen.

Andere hulpmiddelen om te stoppen
Drink heel veel water als u uw nicotinegebruik afbouwt, en nog meer water als u helemaal gestopt bent. Water helpt om gifstoffen af te voeren.
Voeg ginsengpoeder aan uw eten en drinken toe: daardoor krijgt u minder behoefte aan nicotine.
Drink gemberthee om uw maag te kalmeren en de misselijkheid waarmee de ontwenning gepaard gaat te verminderen.
Zorg dat er, als u behoefte hebt aan een sigaret, iets gezonds te knabbelen is, zoals worteltjes.
Of zuig op een dropstaaf in plaats van een verdamper.
Eet tuinbonen: die bevatten levodopa en helpen zo uw stemming te verbeteren.
Doe lekker veel chilipoeder of cayennepeper door uw eten; u kunt zelfs een beetje door uw water roeren. De hete smaak ervan stimuleert de productie van endorfinen, die een prettig gevoel geven.

tekst aangepast n.a.v. factsheet RIVM: http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=23a69b6d-d436-45e5-ab77-7d08ec594e54&type=org&disposition=inline
In lit. lijst alleen de website van RIVM gezet, niet de hele url.
zegt RIVM
toegevoegd, anders is het verband weg.
https://www.trimbos.nl/actueel/nieuws/bericht/?bericht=1536
Toegevoegd aan lit. lijst
http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=ac132e91-42a4-409a-a849-6579360e54d3&type=org&disposition=inline
Helaas geen concrete cijfers voor de afbeelding, zie verderop.
Ik heb voor deze zin geen lit. vw. gemaakt.
ref. toegevoegd, omdat er zo overduidelijk geciteerd wordt. Hele url: http://www.lung.org/our-initiatives/tobacco/oversight-and-regulation/statement-on-e-cigarettes.html
Hier stukje weggelaten: dat e-sigaretten gevaarlijk zijn omdat je er zelfmoord mee kunt plegen vind ik niet relevant. Dat kan met een fles schoonmaakmiddel ook!
https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/roken/inhoud/regels-e-sigaret
Hier stukje weggelaten. Niet zo sterk: sommige mensen zijn nou eenmaal verslavingsgevoelig. Of een nicotineverslaving tot een andere verslaving leidt, lijkt me weer een heel ander onderwerp.
Dit is het percentage dat in het verwijsartikel staat, brontekst klopt niet
brontekst: geen enkel bedrijf…
https://assets.trimbos.nl/docs/8e6ef71f-d74e-4696-a67b-98ef82fb2235.pdf
https://www.trimbos.nl/actueel/nieuws/bericht/?bericht=1536
Deze kadertekst ingekort en alleen een paar voorbeelden gebruikt die de Nl. media hebben gehaald.
Misschien past deze kadertekst + kadertekst hieronder nu op de plek van de kadertekst over geestelijke verslaving?
http://www.metronieuws.nl/xl/raar/2016/11/video-e-sigaret-ontploft-in-jaszak
ttp://nos.nl/artikel/2149809-video-e-sigaret-ontploft-in-broekzak.html
http://www.hln.be/hln/nl/960/Buitenland/article/detail/3056749/2017/01/17/E-sigaret-ontploft-man-verliest-zeven-tanden.dhtml
Paar tips toegevoegd van deze Nl. site. http://www.stoprokenvandaag.nl/e-sigaret/oorzaken-e-sigaret-ontploffende-batterijen-geinventariseerd-verkeerd-gebruik/