Als u met rug- of heupklachten naar een arts gaat, zoekt die meestal naar een lokale oorzaak. Maar de oplossing kon weleens een stukje hoger liggen: helemaal bij uw kaak, zegt Cate Montana.
Hebt u dat ook weleens: u geeuwt en voelt dan een ‘knak’ in uw kaak? Of u bent uw eten aan het kauwen, en u hoort een klik in uw kaakgewricht, vlak bij uw oor? Of u merkt dat het gebied van uw kaak en slaap gevoelig is?
Nou, dan hoort u bij de vele mensen die last hebben van een probleem dat temporomandibulaire disfunctie heet, of kortweg TMD.
TMD beïnvloedt het kaakgewricht, dat de onderkaak (mandibula) verbindt met het slaapbeen (os temporale: het stuk schedel voor het oor). Dit scharniergewricht is zo ontworpen dat de kaak van voor naar achter, op en neer en heen en weer kan bewegen. TMD beperkt deze bewegingen ernstig. Bij de aandoening zijn een of beide gewrichten aangedaan. De weefsels rond het kaakgewricht kunnen hevig geïnfecteerd raken en pijn doen, wat mensen belemmert bij het praten, lachen, kauwen en slikken. Sommige mensen met TMD kunnen niet lachen of zoenen. Anderen hebben zelfs moeite met ademhalen.
TMD komt voornamelijk voor bij volwassenen op jeugdige en middelbare leeftijd, en het meest bij vrouwen; bij ouderen lijkt de aandoening minder vaak voor te komen.1 Studies naar het aantal mensen dat er last van heeft, tonen uiteenlopende resultaten. Uit één onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat TMD-symptomen bij 5 procent van de Amerikaanse bevolking voorkomen,2 terwijl in een ander onderzoek meer dan twee derde van de geteste studenten minimaal een van de symptomen had.3 Weer een ander onderzoek beweert dat een op de zes kinderen en adolescenten klinische symptomen vertoont van TMD.4 TMD blijkt ook vaker voor te komen bij groepen die onder hoge stress staan. Mensen met een lager inkomen hebben bijvoorbeeld vaker te maken met de aandoening,2 en ook studenten die een studie volgen met een hoge studiebelasting, zoals wiskunde of natuurwetenschap.3
Als u de aandoening hebt, beïnvloedt die uw leven eigenlijk voortdurend. Tot 60 procent van de mensen met TMD-symptomen meldt matige tot ernstige pijn, en bijna een op de vier mensen heeft er zo ingrijpend last van dat zij in hun werk worden gehinderd. TMD-patiënten hebben ook zes keer zo vaak last van allerlei bijkomende aandoeningen, van ernstige hoofdpijn en depressie tot auto-immuunziekten, spijsverteringsproblemen zoals het prikkelbaredarmsyndroom, slaapapneu, fibromyalgie, vermoeidheid en gewrichtsontsteking.1
De oorzaken van TMD worden nog niet goed begrepen, en er is geen standaardbeschrijving van wat TMD precies is. Maar een belangrijke aanwijzing is dat TMD-problemen vaak vergezeld gaan van pijn in de nek en lage rug. In een enquête onder meer dan 8000 Amerikanen met TMD gaf 64 procent aan ook lagerugpijn te hebben. 54 procent had nekpijn en 53 procent had migraine.5
Het is niet zo verwonderlijk dat TMD hoofdpijn, migraine en fasciale pijnklachten in het gezicht veroorzaakt, en dat de pijn uitstraalt naar het gebit. Het is ook logisch dat zulke pijn en spanning in het hoofdgebied zorgen voor afwijkingen in de spieren en voor nekpijn. Maar de lage rug? Dat is een verband waar artsen en tandartsen weinig van begrijpen. Hoe kunnen we die lagerugpijn verklaren?
Volgens Ruth Duncan, directeur van Myofascial Release UK, is het verband toch eenvoudig te verklaren. ‘Omdat de kaak het enige bot in ons lichaam is dat de middellijn van het lichaam kruist, zal een stoornis elders in het lichaam zich kunnen uiten in de kaak. Als u een stoornis hebt door een mechanische blessure of overbelasting van de kaak, dan geeft dat een verdraaiing in de lengteas van het lichaam (een torsie). Dat is de reden dat veel mensen met TMD ook bekkenproblemen hebben, waarbij de lage rug betrokken is.’
Er zijn weinig aandoeningen die het delicate evenwicht van de onderlinge verbindingen in het menselijk lichaam zo duidelijk laten zien als TMD. Het concept ‘biotensegriteit’, afkomstig van de term ‘tensegriteit’ (de integriteit van ons lichaam gebaseerd op een evenwicht tussen trek- en drukkracht) wijst erop dat alles in ons lichaam onderling samenhangt. De fascia (bindweefselplaat om de spieren), spieren, botten en gewrichten werken samen om de zwaartekracht te weerstaan. Als de kaak niet goed werkt, zal het hele lichaam, en vooral de onderrug, dat gaan compenseren.
Kelly Clancy, oprichtster van Tensegrity Medicine in het Amerikaanse Seattle, zegt dat er een evenwicht is tussen de schedelbasis en het heiligbeen (aan de basis van de wervelkolom). ‘Je kunt ze beschouwen als één gewricht, zeg maar,’ zegt ze. ‘Als de ene kant van het gewricht niet op zijn plek zit, dan zal dat aan de andere kant ook niet zo zijn. Het hoofd en heiligbeen zijn als de uiteinden van een hefboom: ze houden elkaar in evenwicht.’
Joel Crandall, een oefentherapeut uit Los Angeles die de Voilà-methode heeft bedacht, legt uit dat er nog een ander verband is tussen de kaak en de onderrug, namelijk drie spieren in ons lichaam: de kauwspieren, de psoas aan de voorkant van de heup en de piriformis aan de achterkant van de heup. Ze bepalen het evenwicht tussen de drie ‘hoekstenen’ van ons lichaam die in evenwicht moeten zijn willen de kaken goed functioneren: 1) het gewricht tussen het wiggenbeen en het achterhoofdsbeen, 2) het middenrif onder uw ribbenkast en 3) de bekkenbodem.
‘Als de drie genoemde spieren niet in evenwicht zijn, ontstaat er een draaiing in je lichaam,’ zegt Crandall. ‘Je kunt bij TMD dus niet gewoon de kauwspieren aanpassen. Je moet er ook voor zorgen dat de heupen in evenwicht zijn. De drie hoeksteengebieden moeten op de juiste manier met elkaar samenwerken en bewegen.’
Crandall zegt dat als we diep en volledig ademhalen, het kaakgewricht beweegt en dat ademhalen het kaakbeen dus rechtstreeks beïnvloedt. ‘Als je inademt, beweegt de kaak naar beneden en naar voren. En als je uitademt, gaat hij weer omhoog. Alles is onderdeel van een dans die plaatsvindt. Als het slaapbeen niet beweegt zoals het hoort, dan kan de kaak ook niet bewegen zoals het hoort.’, aldus Crandall.
Bij stress ademen we verkeerd, wat ervoor zorgt dat ook het kaakgewricht en de kauwspieren niet goed werken. Dat leidt niet alleen tot TMD, maar treft ook de psoas en piriformis, en uiteindelijk de onderrug.
Dit oorzakelijke verband tussen de kaak en de onderrug werkt twee kanten op. ‘Als er schade aan het bekken is door kracht van buitenaf, of als de psoas niet goed functioneert, uw piriformis verkrampt is, of uw been naar buiten gedraaid staat, zal dat de kauwspieren gaan beïnvloeden. Want die proberen een heup die niet zo goed functioneert te compenseren. Dat kleine spiertje in uw kaak gaat zijn best doen de heup goed te laten werken. Maar het zal moe worden en het opgeven, en op dat moment beginnen uw kaakproblemen.’
Ook het centrale en perifere zenuwstelsel en de hersenen zijn bij TMD betrokken. Als u ermee te maken hebt, zegt Clancy van Tensegrity Medicine, moet u weten dat uw hersenzenuwen en ook de zenuwuiteinden in het bindweefsel in uw hele lichaam ermee gemoeid zijn. ‘Zodra er sprake is van abnormaal rekken, strekken of drukken op de zenuwwortels, zal het lichaam reageren met een overreactie van de zenuwuiteinden. Als dat lang duurt, gaan de hersenen zich aanpassen: dat noemen we centrale sensibilisatie.’ Volgens Clancy beginnen in dat geval de hersenen de manier waarop ze informatie uit de aangetaste zenuwen verwerken, te veranderen. Oefentherapeut Crandall zegt dat hij, als er een patiënt met een TMD-probleem bij hem komt, allereerst onderzoekt welke van de hoekstenen vastzit, en dat is niet altijd voor de hand liggend.
Jodi Shepard uit New York deelt haar ervaring. ‘Toen ik tijdens een congres een kaakonderzoek onderging en mijn kaak naar links, rechts, voren en binnen (wat ik nooit heb gekund) moest bewegen, ontdekte Joel dat mijn rechter enkelbot niet recht stond. Toen dat gecorrigeerd was, werd ik opnieuw getest: naar links, naar rechts, naar voren… Tot mijn grote verbazing was ik voor het eerst in mijn leven in staat mijn kaak naar binnen te bewegen, in de richting van mijn wervelkolom.’
Vreemd? Misschien. Maar volkomen verklaarbaar. Volgens Duncan van Myofascial Release UK loopt er een lijn van onze voetzolen langs de achterkant van het been, over de achterkant van de rug en nek, helemaal over de kruin van ons hoofd, die bij ons voorhoofd eindigt. ‘Dus als je iemands voeten behandelt, gebeurt er ook iets in zijn hoofd, nek en kaak,’ zegt ze.
Een van haar beste succesverhalen betreft een vrouw van in de zeventig. Een fervent speelster van bowls en curling, die op haar spreekuur kwam met ernstige lagerugpijn. Duncan vroeg of ze ook klachten had in haar kaak of tanden. ‘Ik heb gemerkt dat mensen met lagerugklachten op enig moment in hun leven ‘s nachts een splint hebben gedragen of bij de kaakchirurg zijn geweest, of er is een kies getrokken en ze hebben lang last gehouden, of ze hebben als kind een beugel gedragen.’
Toen bleek dat die vrouw problemen had gehad met haar kunstgebit. Duncan behandelde haar bekken, maar behandelde ook haar kaakspieren intraoraal (via de mond) en uitwendig via haar schedel. ‘Ik heb haar nooit meer teruggezien,’ zegt Duncan. ‘Ik was natuurlijk bang dat ik haar niet had kunnen helpen. Een jaar later kwam haar kleinzoon bij me, die vertelde dat ze na één bezoek van haar rugpijn was genezen.’
Er zijn ook vaak emotionele en psychische problemen betrokken bij TMD en lagerugklachten. Craniosacraal therapeut Robin Landsong uit het Amerikaanse Olympia zegt dat een emotioneel trauma, zoals een echtscheiding of het verlies van een dierbare, het hartzakje (pericard) kan treffen. ‘Het hartzakje is via de fascia verbonden met het wiggenbeen [in het centrum van de schedel],’ zegt ze. ‘Het kan letterlijk samentrekken, zoals alle weefsels in het lichaam, en het kan het wiggenbeen en alles wat ervóór ligt in de schedel beïnvloeden: de sinussen, de kaak, het kaakgewricht, enzovoorts. Het is een belangrijk radertje bij alle bewegingen van het hoofd.’
Zowel Duncan als Clancy zeggen dat ze met hun patiënten met TMD en lagerugpijn veel over emotionele zaken praten zoals ‘Hoe komt u aan uw ontspanning?’ en ‘Wanneer hebt u het gevoel dat u niet uzelf kunt zijn?’
‘Bij TMD en lagerugpijn is er vaak sprake van problemen die verband houden met controle en overgave, loslaten en je omgeving vertrouwen, dat soort dingen,’ zegt Clancy. ‘De lichamelijke en emotionele elementen worden tegen elkaar uitgespeeld. Het gaat erom een evenwicht te vinden.’
De gebruikelijke benadering
De reguliere wetenschap is haar achterstand langzaam aan het inlopen en houdt zich ook bezig met het wonderlijke verband tussen de kaak en lagere lichaamsdelen. Kleine studies en casusbesprekingen beginnen zich op te stapelen en laten een duidelijk verband zien tussen de positie van de kaak en de wervelkolom, inclusief de lumbale regio (lendenen). Bij patiënten met zowel TMD-verschijnselen als lagerugpijn geeft behandeling van de kaak ook vermindering van de rugpijn.6 Omgekeerd blijkt manipulatie van de cervicale (ter hoogte van de nek) of de hele wervelkolom TMD-problemen positief te beïnvloeden.7
Helaas zijn traditionele behandelingen van TMD, zoals een splint (ook wel spalk, beetplaat of bitje genoemd), restauratie van het gebit, chirurgie, inzetstukken voor de gehoorgang, medicijnen, cortisoninjecties, en zelfs het masseren en rekken van de kaak allemaal niet meer dan een plaatselijke, directe behandeling van de symptomen, en ze helpen slechts deels tegen TMD.
Er zijn tegenwoordig veel tandartsen die zich specialiseren in TMD-problemen, en ze beloven enorme verbeteringen door splints en beugels en het afslijpen van tanden om de beet van een patiënt te veranderen. Splints worden het meest gebruikt voor de behandeling van TMD. Ze worden van kunststof of metaal gemaakt, met een zachte binnenkant van polyurethaan en zijn zo ontworpen dat ze over de tanden passen en de kaak in een rechtere rustpositie te krijgen.
Splints helpen goed tegen kaakkramp en knarsetanden, en worden daarom vaak beschouwd als een wondermiddel tegen TMD. Maar uit studies blijkt dat een splint weliswaar helpt de pijn te verlichten, maar geen definitieve oplossing vormt.8 Een splint is hoe dan ook onpraktisch: hij hindert bij het praten en kan niet gebruikt worden tijdens het eten. Bovendien wordt langdurig gebruik van splints niet aanbevolen, omdat de kans bestaat dat zij ‘onomkeerbare en ernstige’ veranderingen aan de beet veroorzaken.9 Het gebruik van een beugel of tandvullingen om de beet te veranderen, kunnen dezelfde gevolgen hebben.
Een nieuw instrument tegen pijn waarvan tot nog toe geen bijwerkingen zijn gemeld, is een soort oordopje dat ontworpen is om de gehoorgang wijder te maken. Omdat het kaakgewricht zo dicht bij de gehoorgang ligt, kan het verwijden daarvan de pijn in het gewricht soms verminderen. Maar de ware oorzaak wordt niet aangepakt: die kan in het bekkengebied liggen, of in emotionele stressoren, of in de reguliere behandelprotocollen zelf.
Zelfs chirurgie – zoals een kijkoperatie, het spoelen en losmaken van ongewenste verbindingen in het kaakgewricht, en gemodificeerde condylotomie (een operatie aan het kaakbeen zelf), allemaal vaak ingezet bij TMD – is niet erg effectief. In een onderzoek bleek bijna 40 procent van alle respondenten met TMD minstens één operatie te hebben ondergaan, en ze hadden bijna allemaal verschillende pijnstillende en ontstekingsremmende medicijnen voorgeschreven gekregen. Maar de resultaten van al deze ingrepen waren ‘twijfelachtig’: ze waren niet afdoende.1
Een ander probleem is dat vaak een goede diagnose ontbreekt. Omdat de symptomen van TMD lijken op die van aangezichtspijn, spierpijn en een verstoorde functie van de kauwspieren, halen artsen en tandartsen de aandoeningen nogal eens door elkaar.
Ook injecties met corticosteroïden hebben twijfelachtige resultaten. Er zijn geen richtlijnen voor het gebruik van corticosteroïden bij TMD, zoals een bepaalde dosering of een duidelijk injectieprotocol, en er kunnen complicaties optreden zoals infectie en het dunner worden van nabijgelegen botten. Het is sowieso moeilijk om een ‘slag in de ruimte’ te rechtvaardigen die schade kan veroorzaken aan het kraakbeen en de weefsels van het gewricht.
Sommige chiropractors en massagetherapeuten die zich erin hebben bekwaamd, behandelen TMD door de kauwspieren die aan twee kanten aan de binnenkant van de kaak vastzitten, via de mond te behandelen. Druk uitoefenen op deze kleine spiertjes en ze ‘losmaken’ kan helpen, althans totdat de spanning in de kaak weer toeneemt door stress of andere problemen. Dit kan soms een zeer pijnlijke ingreep voor de patiënt zijn, hoewel een bekwame myofasciale release-therapeut dit losmaken meestal al met slechts licht en tijdelijk ongemak bereikt.
De moraal van het verhaal? De oorzaken van TMD hebben weinig met de schedel of kaak zelf te maken, maar alles met de grote spieren van uw onderlichaam, uw houding en de manier waarop u beweegt. Het is duidelijk dat er maar één manier is om uw bovenlichaam te genezen: door eerst wat daaronder gebeurt aan te pakken. Daarvoor moet u eerst iets fundamenteels over uzelf weten: dat alles met elkaar is verbonden.
Literatuur
1. Clin J Pain, 2011; 27: 268–74
2. Mol Pain, 2014; 10(Suppl 1): O16
3. J Clin Med Res, 2009; 1: 158–64
4. J Am Dent Assoc, 2016; 147: 10–18
5. J Orofac Pain, 2011; 25:190–8
6. J Manipulative Physiol Ther, 1996; 19: 607–12; Ann Stomatol (Roma), 2012; 3: 51–8
7. J Oral Rehabil, 2015; 42: 847–61; J Manipulative Physiol Ther, 2003; 26: 421–425
8. Crit Rev Oral Biol Med, 1998; 9: 345–61
9. Cranio, 2010; 28: 128–35; Compend Contin Educ Dent, 1999; 20: 249–54, 256, 258–9
BRONNEN
Voilà Method: www.voilamethod.com
Myofascial Release UK: www.myofascialrelease.co.uk
Tensegrity Medicine: www.kellyclancy.com
Robin Landsong, LMP: www.robinlandsong.com
Hoe beweegt u?
Er zijn allerlei invloeden die pijn in uw kaak kunnen veroorzaken. Kelly Clancy, oprichtster van Tensegrity Medicine, adviseert om naar de volgende factoren te kijken:
• Hoe is uw lichaamshouding gedurende de dag?
• Wat is uw gangbare ergonomische houding gedurende langere perioden?
• Hebt u een evenwichtig bewegingspatroon waarbij u conditie, soepelheid en kracht traint?
• Hoe zuiver is uw voeding? Doet u moeite ontstekingsbevorderende voedingsmiddelen, zoals suiker of tarwe, te vermijden?
Springen tegen de pijn
Een oefening die het bekkenbodemgebied in evenwicht kan brengen, is een lunge (uitvalspas) met sprong. Mensen met TMD kunnen er baat bij hebben. Hier volgt het schema van Joel Crandall:
Zet uw ene voet naar voren, ongeveer 45 cm bij de andere vandaan (zo groot als uw normale stap). Spring een klein stukje (ongeveer 8 cm) van de grond en land vrij hard.
Zet nu het andere been voor en doe hetzelfde.
Zet uw ene voet opzij, ongeveer 45 cm bij de andere vandaan (zo groot als uw normale stap) en spring opnieuw.
Wissel van voet en spring een vierde keer.
Eerste hulp bij een pijnlijke kaak
De meeste deskundigen op het gebied van TMD adviseren de volgende behandeling bij acute TMD-verschijnselen:
IJs. Wikkel een ijskompres in een schone doek en houd deze maximaal 10-15 minuten tegen de aangedane gebieden om zwelling, ontsteking en pijn te verminderen.
Probeer uw mond niet wijd open te doen. Eet geen ‘grote’ dingen waarvoor u uw kaak moet rekken, zoals een appel of een dikke boterham.
Zacht dieet. Eet soep en andere zachte voedingsmiddelen zoals yoghurt en kwark. Gebruik de blender en drink smoothies om uw kaak rust te gunnen.
Oefeningen. Beweeg uw kaak langzaam; voer de rek op uw spieren langzaam op. Elke keer dat u het rekken van uw spier opvoert, houdt u dit 90 seconden aan: zo geeft u de fascia van uw spieren de gelegenheid zich te ontspannen.
Zelfmassage. Masseer voorzichtig de pijnlijke gebieden in uw kaak, wangen en slapen. Houd uw vingers minimaal 90 seconden op pijnlijke ‘triggerpoints’, zodat de infraroodwarmte uit uw vingertoppen de fascia kan binnendringen en kan helpen bij de ontspanning.
Meditatie en ontspanning. Een langzame, diepe ademhaling door de neus helpt goed om voor een ontspannende respons in de aangezichtsspieren te zorgen. Neem gedurende de dag korte pauzes om de spanning die uw lichaam opbouwt, bewust los te laten.
Slaap op beide kanten. Leg een kussen tussen uw nek en schouder om uw hoofd te ondersteunen en variëer in uw slaaphouding. Altijd op één kant slapen maakt de kaakspieren aan de kant waarop u ligt korter en die aan de andere kant langer, waardoor de kaak uit evenwicht raakt.
Als u moet geeuwen of uw mond ver open moet doen. Ondersteun dan uw kin met uw vuist om te voorkomen dat uw kaak op slot gaat of het gewricht geïrriteerd raakt.
Om het probleem voorgoed op te lossen, adviseert Clancy dat u een therapeut zoekt die in houding en in het bewegingsapparaat is gespecialiseerd, en niet in één bepaalde regio van het lichaam. ‘Die laatsten zijn vaak kortzichtig in hun standpunt, en ze kijken niet naar het grote geheel van hoe de onderrug in verbinding staat met het kaakgewricht en vice versa,’ zegt ze.
