Een alledaags mirakel

Toen aidspatient Andrew Simpson vanzelf beter werd, noemden de dokters het een mirakel. Maar bij nadere inspectie van het onderzoek naar de spontane genezingen blijkt dat een dergelijk mirakel vaker voorkomt dan we denken. Het is het gevolg van de mysterieuze aanleg van ons lichaam tot zelfgenezing.

Het bericht dat de 25-jarige aidspatiënt Andrew Stimpson genezen bleek te zijn, haalde half november vorig jaar wereldwijd de kranten. Drie jaar tevoren was hij hiv-positief bevonden en inmiddels was er geen spoor van het virus meer in zijn lichaam, en dat zonder enige medische behandeling. Sommigen nemen nu aan dat de aanvankelijke diagnose gewoon een ‘vals-positieve uitslag’ was.

Evengoed maakt deze zaak duidelijk hoe bijzonder wij het vinden als iemand plotseling geneest van een terminale ziekte zonder medische behandeling. Maar dergelijke zaken zijn misschien niet zo zeldzaam als we wel denken. Hooguit is het misschien onwaarschijnlijk dat we erover horen. Een van de goeroes in de alternatieve geneeskunde, dokter Larry Dossey, maakt wel eens half gekscherend melding van het verschijnsel dat in Amerika optreedt in het zeldzame geval dat artsen in staking gaan: het sterftepercentage daalt altijd in die periodes. Hij haalt het aan als bewijs voor een buitenproportionele iatrogenese (ziekte of dood door de dokter) in de geneeskunde, maar het kan net zo goed het gevolg zijn van zelfgenezing door de patiënten.

De afgelopen jaren heeft een klein aantal artsen het zelfs gewaagd zich te verdiepen in het fenomeen van patiënten die uit zichzelf beter worden. Het volgende citaat komt uit een verslag uit 1910 van dr. F. Godfrey, een Britse arts. ‘Een man van 54 jaar had ernstige keelpijn, was uitgemergeld en ha ernstig zwerend oppervlak van de onregelmatige harde woekering kwam een onaangenaam ruikende afscheiding en in de nek aan de aangedane zijde waren de klieren vergroot. Aangezien chirurgische behandeling geen optie was, legde ik hem uit dat er niets aan te doen was behalve een behandeling om zijn pijn te verzachten, en dat hij nog maar een aantal maanden te leven had. Hij werd onderzocht door vier chirurgen van het St. Bartholomew’s, die het eens waren met de diagnose en de prognose van de woekering werd een deel weggesneden voor onderzoek en daaruit bleek dat het epitheelkanker was.

Ongeveer anderhalf jaar later kwam de patiënt opnieuw op mijn spreekuur. Ik herkende hem niet en was volkomen overdonderd toen hij me vertelde wie hij was, aangezien ik ervan was uitgegaan dat hij al overleden was. Hij was gezond en fit, en het enig overgebleven teken van de woekering was een kleine hoeveelheid glad littekenweefsel. Hij had geen enkele behandeling gehad behalve antiseptische gorgeldrank, sprays en pijnstillers’1.

Hoe zeldzaam is spontane remisie (SR)?

Artsen zijn sindsdien sporadisch melding blijven maken van gevallen van spontane remissie (SR), maar het waren twee niet-medici die vijftien jaar geleden als onderzoeker de enorme taak op zich namen om alle verslagen samen te brengen in een grote databank. Caryle Hirschberg en wijlen Brendan O’Regan werkten beiden aan het Institute of Noetic Sciences (IONS), opgericht in 1973 door de astronaut Edgar Mitchell, ter bevordering van het onderzoek naar het menselijk bewustzijn. Deze twee onderzoekers verzamelden 1860 gevallen van SR2. Kanker maakte 74 procent uit van alle gevallen, maar ook een groot aantal andere potentieel dodelijke ziekten bleek in een mysterieuze ‘remissie’ te kunnen gaan (zie het kader).

Spontane remissie is niet zo zeldzaam als wel wordt aangenomen. Zo kan bijna 7 procent van alle kanker aan het spijsverteringsstelsel of aan bot of weke delen spontaan genezen. Zo’n 12 procent van de gevallen van kanker van de huid of lymfeklieren gaat vanzelf over en maar liefst 19 procent (bijna een op de vijf) van de gevallen van kanker aan de urinewegen en geslachtsorganen geneest spontaan.

Ziekten

Sommige van deze ziekten komen niet veel voor, zoals de ziekte van Addison (afbraak van de bijnier), maar ook veelvoorkomende ziekten zoals hypoparathyreoïdie (onvoldoende functie van de bijschildklieren) of verstopte slagaders kunnen ‘miraculeuze verdwijning’ ondergaan. Neem bijvoorbeeld diabetes. In de jaren zestig waren artsen zeer verbaasd toen ze erachter kwamen dat tot wel 90 procent van de patiënten met ‘beginnende diabetes’ twee jaar later compleet genezen was, en dat zonder enige vorm van behandeling. Meestal waren deze patiënten ook niet afgevallen. De conclusie? ‘Spontane remissie treedt bij diabetici zo frequent op dat dergelijke resultaten [niet] aan een specifieke vorm van behandeling zijn toe te schrijven’3.

Met andere woorden: waak voor overbehandeling van diabetes in een vroeg stadium, aangezien het waarschijnlijk vanzelf overgaat. Zelfs een schijnbaar onomkeerbare aandoening als degeneratieve oogschade (verminderd zicht) is dat wellicht niet. De artsen van een 95-jarige vrouw waren totaal verbouwereerd toen bleek dat haar cataract (lensvertroebeling) aan beide ogen wegtrok zonder dat er geopereerd was4.

Aantallen

Volgens de databank van het IONS gaat een op de twintig gevallen van ziekte door infectie of parasieten, aandoeningen van de bloedsomloop, van het hormoonsysteem, van de spijsvertering en van het immuunsysteem vanzelf over, evenals een op de vijfentwintig gevallen van mentale of zenuwstelselstoornissen en van zintuigelijke problemen. Bovendien is het werkelijke aantal gevallen waarschijnlijk veel groter vanwege onderrapportage.

Bij een Nederlands onderzoek ondervond men weinig problemen bij het vinden van gevallen van SR en werd de vraag gesteld ‘of het verschijnsel van SR wel zo zeldzaam is als in de literatuur wordt vermeld’5. Wat uit de gevallen van het IONS blijkt, is dat ernstige en vaak fatale ziekten vanzelf kunnen genezen zonder duidelijke externe of medische ingreep. Alleen al de grootte van die databank toont aan dat dit soort ‘mirakels’ een medisch feit zijn. Een van de conclusies is dat het lichaam zichzelf kan genezen op manieren die ver reiken voorbij de bekende wondgenezing en infectiebestrijding: de auteurs van de IONS noemden dit de ‘onaangewende bronnen van zelfgenezing’.

Lichaam, genees uzelve!

Maar wat zijn dan de factoren die zo’n enorm herstel bevorderen? Laten we beginnen bij kanker, de meest voorkomende ziekte onder de casussen van de IONS. In 1906 besloten de artsen Harvey R. Gaylord en George H.A. Clowes, onder de indruk van het aantal SR’s bij kanker, een onderzoek te doen waarbij ze muizen injecteerden met kankercellen. Die procedure zou voor 100 procent zeker de dood betekenen voor die arme diertjes. Tot hun verbazing gingen sommige dieren, ook al kregen ze kanker, helemaal niet dood. Bij maar liefst 23 procent van de muizen ging de tumor zelfs in regressie met als gevolg ‘spontane genezing’.

Bij wijze van follow-up injecteerden de twee onderzoekers de overlevende muizen nogmaals met nog meer kankercellen. Nu zagen ze dat er helemaal geen tumoren ontstonden. Hun speculatie was dat er een ‘immuunrespons’ was ontstaan door de eerste kanker, die het ontstaan van latere tumoren tegenhield, en dat zich blijkbaar ‘immuniteit kan ontwikkelen die de ziekte kan tegenhouden’6.

Dit is een van de eerste bronnen in de medische literatuur van de mogelijke rol van het immuunsysteem bij de bestrijding van kanker, zij het dat het hier om dieren gaat. Een halve eeuw later is dat concept grotendeels verlaten, toen de chemotherapie ontstond. Omdat er in die vroege jaren minder medische interventies beschikbaar waren, konden artsen veel gemakkelijker het natuurlijke beloop van een ziekte volgen. Er waren artsen die opmerkten dat sommige remissies van kanker optraden nadat de patiënt koorts had gekregen door bijvoorbeeld een ernstige infectie. Er was een geval waarbij een man met een inoperabele vorm van longkanker een aantal dagen lang steeds koortspieken kreeg tot wel 39,5 oC. Binnen een halfjaar daarna was zijn kanker verdwenen, waarmee hij het eerste gedocumenteerde geval werd van volledige regressie van een bronchogeen carcinoom7.

In de databank van het IONS zijn de kankervormen die het meeste frequent reageren op koorts leukemie, bot- en bindweefseltumoren en maligne melanomen (huidkanker), in die volgorde van frequentie.

Historische genezing

Hoewel artsen al sinds de middeleeuwen op de hoogte zijn van een verband tussen hoge lichaamstemperatuur en genezing van kanker, leidde dat pas eind negentiende eeuw tot een behandeling. Dr. William B. Coley, een jonge chirurg in New York, infecteerde kankerpatiënten expres met bacteriën die tot hoge koorts leiden8. De resultaten van deze behandeling met ‘Coley’s gifmengsel’, zoals het bekend kwam te staan, lopen zeer uiteen, van indrukwekkend bij sarcomen van het zachte weefsel en bij lymfomen (50 procent en 38 procent), tot teleurstellender bij borstkanker (15 procent genezing). Dus ook al is dit gifmengsel inmiddels officieel door de orthodoxen veroordeeld tot ‘onbewezen’, toch kijken sommige onderzoekers nu met een frisse blik naar de verbanden tussen koorts, het immuunsysteem en kanker9, en bevelen ze ‘inductie van koorts’ aan bij kanker van spier-, bot- en bindweefsel10.

Ook in de oudere medische literatuur zijn observaties te vinden waaruit valt op te maken dat het lichaam soms zijn eigen antikankerstoffen maakt. Bij sommige patiënten trad remissie op nadat in de tumoren ‘een grote ophoping van vloeistof’ was ontstaan waardoor de cellenwoekering ‘degenereerde’ en er uiteindelijk genezing optrad11.

Bij wijze van experiment hebben artsen ook wel eens bloed van SR-patiënten via transfusie toegediend bij andere kankerpatiënten, om te kijken wat er zou gebeuren. In sommige van die gevallen werd de genezing overgedragen naar de ontvanger. Enigszins verbazend is dat er om de een of andere reden geen vervolg is geweest op deze experimenten12

Mentale kracht

Geloof
Uit het overzicht van het IONS komt ook naar voren dat de geest een krachtige rol speelt bij spontaan herstel van een ziekte. Wellicht het bekendste en indrukwekkendste voorbeeld van mind over matter is het geval van meneer Wright, die leed aan terminale kanker en volledig genas, tot tweemaal toe, enkel en alleen door zijn geloof in de behandeling (zie het kader op p. xx). Hoewel dit een extreem geval was, is het eigenlijk het zoveelste voorbeeld van het zogeheten ‘placebo-effect’, waarbij het geloof van de patiënt in het medicijn genoeg is om hem te genezen. Dit effect wordt pas de laatste tijd wat beter begrepen vanwege de pas ontluikende wetenschap der psychoneuro-immunologie (PNI).

Ontdekt is dat er sterke biochemische verbanden zijn tussen de hersenen en het immuunsysteem, die verklaren hoe gedachten en emoties het lichaam kunnen beïnvloeden. PNI-onderzoek heeft legitimiteit verschaft aan de rol van de geest bij SR’s zoals de zogenaamde ‘wonderbaarlijke genezingen’ in plaatsen als Lourdes in Frankrijk. In de 120 jaar dat Lourdes nu heiligentombe is, heeft het tot duizenden beweerde genezingen geleid, waarvan er ongeveer zestig daadwerkelijk elke medische/wetenschappelijke verklaring tarten13. Hoewel voor de gelovigen al deze genezingen het werk zijn van goddelijke interventie, zou een meer aardse verklaring de kracht van het placebo-effect kunnen zijn.
Hoop en liefde

Andere goedgedocumenteerde gevallen van SR van kanker hebben te maken met grote veranderingen in de levenshouding van de patiënt. Een onderzoeker bestudeerde achttien gevallen van regressie van kanker en ontdekte ‘een tot acht weken voor de afname van de tumoren een duidelijke, gunstige psychosociale verandering’. Die verandering kon zijn een religieuze bekering, verzoening met een lang gehate moeder, een onverwacht huwelijk en het overlijden van een lang gehate echtgenoot14.

SR kan ook ontstaan door lang onderdrukte negatieve emoties los te laten, zoals angst. De arts/psychotherapeut dr. Lawrence LeShan had eens een mannelijke patiënt van 32 jaar met een snel groeiende tumor in de nek en keel. Voordat hij een operatie zou krijgen om die te laten verwijderen, voerde hij gespreken met een psychotherapeut die erachter kwam dat hij een vreselijk jeugdtrauma onderdrukt had.

Het bleek dat hij getuige was geweest van de voorbereidingen van zijn vader een volwassen vriend om te brengen en dat hij na de moord altijd bang was geweest dat hij voor het gerecht zou moeten getuigen tegen zijn eigen vader. Bij de psychotherapie bleek dat de patiënt die herinnering had onderdrukt en leek te geloven dat zijn vader onschuldig was en ‘erin geluisd’ was. De psychotherapeut hielp hem de echte ervaring te herleven en hij wist het ‘tot in details te beschrijven terwijl hij huilde en beefde’. Direct na deze ‘loslating’ begon de tumor af te nemen. Binnen vier uur was de patiënt voor het eerst in een week weer in staat tot eten. Binnen vier dagen was de tumor compleet verdwenen. De behandelend chirurg kon tot zijn stomme verbazing de operatie afzeggen15.

Al deze casussen ondersteunen de recente onderzoeken waarbij blijkt dat ‘psychosociale stressoren’ immunologische verdedigingsmechanismen uitputten zoals de NK-cellen16 (NK staat voor natural killer).
Karakter

Ook persoonlijkheid blijkt belangrijk te zijn. Bij een baanbrekend onderzoek werden er persoonlijkheidstests afgenomen bij patiënten met borstkanker, die na vijf jaar weer werden beoordeeld. Tegen die tijd was de helft overleden. Dat waren voornamelijk vrouwen die op de ziekte hadden gereageerd met ‘stoïcijnse acceptatie of gevoelens van hulpeloosheid en wanhoop’. Daarentegen hadden de overlevenden over het algemeen gereageerd met ‘ontkenning of aanhoudende weerstand’17.

Mogelijk van grotere praktische waarde zijn de gevallen van remissie door gerichte mentale intentie. Een van de meest opmerkelijke resultaten waren die van de Australische arts dr. Ainslie Mears. Hij rapporteerde dat hij zijn kankerpatiënten ‘intensieve meditatie’ had bijgebracht en dat daarna 10 procent een ‘opmerkelijke vertraging van de tumorgroei’ vertoonde, en de helft een ‘sterk verbeterde kwaliteit van leven’ had18. Meer recent is het Canadese onderzoek waarbij patiënten met kanker in een gevorderd stadium een jaar lang dagelijks lessen kregen in meditatie, ontspanning en mentale imaginatie. Bij de follow-up zeven jaar later had een vijfde van de patiënten die ‘zeer betrokken’ waren geraakt bij de zelfhulptherapie, ‘volledige remissie’ bereikt. De patiënten daarentegen die de therapiede therapieën ‘weinig’ toepasten, waren relatief snel overleden19.

Misschien is de verst ontwikkelde benadering op basis van mind over matter de zogeheten New Medicine ontwikkeld door oncochirurg dr. Ryke-Geerd Hamer in Duitsland. Het viel hem op dat er zoveel onopgeloste emotionele conflicten bij zijn kankerpatiënten voorkwamen (zie Medisch Dossier jrg 2004, oktober nr. 9).

Wat zegt dit alles ons? In eerste instantie dat, al is kanker de ziekte waarbij SR het vaakst optreedt, spontane remissie ook voorkomt bij een groot aantal andere ernstige aandoeningen. Daaruit valt op te maken dat het lichaam een uitgebreide capaciteit tot zelfgenezing heeft. Ten tweede betekent het dat SR veel vaker voorkomt dan we denken, hetgeen suggereert dat we waakzaam moeten zijn en niet automatisch in zee moeten gaan met mogelijk schadelijke, slopende medische interventies, als de risico’s duidelijk veel groter zijn dan de kans op herstel. Het opent wegen naar een groot nieuw gebied voor onderzoek, vooral naar de kracht van het immuunsysteem.

Daarnaast is er het feit dat er SR’s zijn gevolgd op bloedtransfusies van patiënten met SR. Dat kan betekenen dat er bloed- of energetische factoren kunnen zijn die wellicht geïsoleerd en vermeerderd kunnen worden en gebruikt voor behandelingen. Het betekent ook dat artsen hun patiënten nooit meer een doodvonnis zouden mogen geven, aangezien niemand ooit kan voorspellen wie er zal overleven en wie niet. Ten slotte vertelt het ons dat de belangrijkste genezende factoren afkomstig zijn van onze eigen niet-geblokkeerde geest.

Het is inmiddels duidelijk dat mirakels bestaan en dat ze bijna routineus optreden. Maar de grootste kans op genezing biedt misschien wel het besluit om, koste wat het kost, een gelukkig en zinvol leven te leiden.

Tony Edwards

Bronnen:

1 BMJ, 1910, 2: 2027
2 O’Regan B, Hirschberg C. Spontaneous Remission: an annotated bibliography. Petaluma, California: IONS, 1993
3 Arch Intern Med, 1966; 117: 769-774
4 Klin Monatsbl Augenheil Augenarzt Fortbild, 1980; 177: 816-818
5 Hum Med, 1987; 3: 1-14
6 Surg Gynecol Obstet, 1906; 2: 633-658
7 J Thorac Cardiovasc Surg, 1964; 48: 984-990
8 Am J Med Sci, 1906; 131: 373-430
9 Del Med J, 1990; 62: 1155-1156, 1159-1164
10 Cancer Immunol Immunother, 2001; 50: 391-396
11 Int Clin, 1910; 20: 98-108
12 Lancet; 1971; 2: 466-469
13 J R Soc Med, 1984; 77: 634-638
14 J Am Soc Psychosom Dent Med, 1993; 30: 151-155
15 Am J Psychother, 1958; 12: 723-734
16 Ann Oncol, 2002; 13[Suppl 4]: 165-169
17 Lancet, 1979; ii: 785-787
18 Aust Fam Phys, 1980; 9: 322-325
19 Integr Cancer Ther, 2002; 1: 146-161
kader
Geloven in wonderen
Het volgende is een verslag door een arts1 van het meest dramatische geval van spontane remissie in de databank van het IONS.
Meneer Wright had een uitgebreid uitgezaaide kwaadaardige tumor met enorme massa’s zo groot als sinaasappelen, in de nek, onderarmen, lies, borst en buik. Uit zijn borst moesten om de dag liters melkachtige vloeistof worden afgetapt. Hij kreeg geregeld zuurstof via een beademingsmasker en naar onze opvatting was hij in een terminaal stadium.
Ondanks dit alles was meneer Wright niet wanhopig. De reden was dat hij bleef wachten op een nieuw middel dat hem zou redden, en dat dit middel nu inderdaad al in de kranten genoemd werd. Het heette Krebiozen […]
Toen hij hoorde dat ons ziekenhuis een van de honderd plaatsen zou worden waar het middel geëvalueerd zou worden, kende zijn enthousiasme geen grenzen. Het was tegen de regels van de Krebiozen-trial om het middel aan te bieden aan iemand in zo’n terminaal stadium, maar hij smeekte ons zo dringend om deze ‘gouden kans’ dat … ik besloot dat ik hem moest laten deelnemen aan de behandeling. Zijn eerste injectie kreeg hij op een vrijdag.
Ik zag hem daarna pas weer op maandag en had verwacht dat hij stervende of dood zou zijn. Wat een verrassing wachtte mij! Toen ik vrijdag bij hem wegging was hij koortsig, hij snakte naar adem en was geheel bedlegerig. En nu liep hij vrolijk over de afdeling, maakte praatjes met de verpleging en verkondigde zijn boodschap van blijdschap aan iedereen die maar wilde luisteren. Ik haastte me meteen om de andere patiënten te zien die op hetzelfde moment hun eerste injectie hadden gekregen. Bij hen geen of alleen negatieve veranderingen. Alleen bij meneer Wright was er deze fantastische vooruitgang. De tumormassa’s waren als sneeuw voor de zon gesmolten en in slechts deze enkele dagen waren ze in grootte gehalveerd! Die regressie is uiteraard veel sneller dan de meest radiosensitieve tumor zelfs bij zware dagelijkse bestraling zou kunnen vertonen. […] De injecties werden volgens plan driemaal per week gegeven […] binnen tien dagen kon hij ontslagen worden van zijn ‘sterfbed’ omdat praktisch al zijn ziekteverschijnselen waren verdwenen in die korte tijd.
[…] Binnen twee maanden begonnen er tegenstrijdige berichten te verschijnen in de media […] Naarmate de gerapporteerde resultaten steeds slechter werden, nam zijn geloof af en na twee maanden van vrijwel perfecte gezondheid viel hij terug tot zijn oorspronkelijke staat. […] Ik besloot de kwakzalver uit te hangen. Ik zei tegen hem dat hij niet moest geloven wat hij in de krant las […] ‘Er kan nu elk moment een nieuw, superverfijnd product met dubbele kracht op de markt komen waarmee de goede resultaten van die eerste injecties meer dan twee keer zo sterk kunnen zijn,’ zei ik. Meneer Wright werd, zo ziek als hij was, weer zijn optimistische zelf […] Met veel poeha en een behoorlijk toneelstukje […] diende ik hem de eerste injectie toe van een dubbel potent, nieuw recept bestaande uit vers water en verder niets […] Zijn herstel van zijn tweede bijna-terminale stadium was nog dramatischer dan de eerste keer. De tumormassa’s smolten, de borstkasvloeistof verdween […] en hij was weer toonbeeld van gezondheid […] vervolgens bleef hij twee maanden lang symptoomvrij.
[…]Toen verscheen echter de definitieve officiële conclusie in de pers: ‘Landelijke tests tonen aan dat Krebiozen van geen waarde is bij de behandeling van kanker.’ Binnen enkele dagen na dit bericht werd meneer Wright weer opgenomen in het ziekenhuis. Hij bezweek op dag twee.

1J Proj Tech Pers Asses, 1957; 21: 331-340
kader
Het jongste geval van SR
Wetenschappers van de University of Nevada hebben onlangs het geval gemeld van een 78-jarige man met een kwaadaardig bindweefselgezwel (maligne fibreus histiocytoom) en meervoudige tumoren in beide longen. Na de diagnose weigerde hij de conventionele chemotherapie en koos in plaats daarvan voor voedingstherapie. Hij verhoogde zijn inname van omega-3-vetten (vis en algenolie) met veel DHA (docosahexaeenzuur) en EPA (eicosapentaeenzuur) tot ongeveer 15 gram per dag en verlaagde zijn inname van omega-6-vetten (in noten, zaden, en plantenolie zoals tarwe, soja en saffloer).
Opvallend genoeg bleek uit de CT-scans en longfoto’s dat zijn tumoren langzaam maar zeker afnamen in grootte en aantal. Hij had geen bijwerkingen en is tot op de dag van vandaag symptoomvrij1.

1Nutr Cancer, 2005; 52: 121-129
kader
SR-scorebord
Kanker,  % SR
Lippen, mond en keel 0,80
Borst 3,00
Ademhalingsorganen, organen in de borstkas 3,80
Neuroblastomen (bepaalde vorm van kanker in het zenuwgestel) 4,25
Bot, bindweefsel, weke delen 6,45
Spijsverteringsorganen, buikvlies 6,60
Oog, hersenen, zenuwstelsel, endocriene klieren 7,00
Huid 11,90
Lymfeweefsel en bloedvormend weefsel 12,40
Urinewegen en geslachtsorganen 19,00
Overige ziekten en trauma’s % SR
Ademhalingsstelsel 0,75
Aandoeningen door letsel 1,00
Huid, onderhuids weefsel en bewegingsapparaat 1,00
Urinewegen en geslachtsorganen, zwangerschapsgerelateerde afwijkingen 2,00
Spijsverteringsstelsel 2,50
Zenuwstelsel, zintuigorganen en mentale aandoeningen 4,00
Infecties en parasitaire aandoeningen 4,75
Bloedsomloop, bloed en bloedvormende organen 5,00
Hormonale ziekten, ziekten van de spijsvertering en immuunziekten 5,00
Uit O’Regan B, Hirshberg C. Spontaneous Remission: An Annotated Bibliography. Petaluma, California: IONS, 1993