We lijden aan medicalisering – overmatige bemoeienis van de geneeskunde – waar artsen en farmaceuten beter van worden, maar wij meestal niet.

Het Quality and Outcomes Framework (QOF) is het grootste gezondheidszorgexperiment ter wereld. In dit experiment krijgen Britse huisartsen extra geld als ze mensen bij de eerste tekenen van een chronische ziekte, zoals hartproblemen of diabetes, meteen medicijnen voorschrijven.
Het QOF werd in 2004 in het Verenigd Koninkrijk geïntroduceerd en zou de voorloper worden van ‘prestatiefinancieringsmodellen’ in andere landen. Het klinkt volkomen logisch: medicijnen houden ziekten in de hand, dus als je chronische ziekten vroeg genoeg op het spoor komt – en medicijnen voorschrijft om ze te behandelen – zet je de rem op het ziekteproces en hebben minder mensen intensieve zorg nodig, bijvoorbeeld in het ziekenhuis.
Tot dusver heeft het programma 30 miljard pond (ruim 34 miljard euro) gekost. Het is elke cent waard, zeggen de ontwerpers. Ze schatten dat het QOF per jaar 30.000 levens redt, en dat geldt ook voor andere prestatiefinancieringsmodellen.
Maar red je echt levens door meer medicijnen voor te schrijven? Gek genoeg had niemand dat gecontroleerd, althans niet tot vorig jaar, toen een groep onderzoekers van de Universiteit van Michigan de cijfers eens onder de loep nam. Zij onderzocht de invloed van de eerste zeven jaar van het QOF op een groep van 100.000 Britten, wiens gezondheid en levensduur vervolgens werden vergeleken met soortgelijke groepen in landen waar ze geen prestatiefinancieringsmodel hanteerden en waar deze mensen, lang niet zoveel medicijnen gebruikten.

Geen voordelen

De onderzoekers ontdekten tot hun verbazing dat het QOF geen enkel effect had op de mortaliteit (de sterfte in die periode bij die groep). Met andere woorden: mensen die geen medicijnen gebruikten voor hun chronische aandoeningen leefden net zolang.1
Maar de onderzoekers keken niet of het gebruik van zoveel medicijnen ook een keerzijde heeft. Volgens Xendo, een Nederlands consultancybureau voor o.a. farmaceuten, sterven er elk jaar ongeveer 740.000 mensen aan de bijwerkingen van medicijnen.2 In 2013 werden alleen al in Nederland 65.000 mensen in het ziekenhuis opgenomen vanwege problemen met hun medicatie.3
Artsen die betaald worden om eerder medicijnen voor te schrijven, is een schoolvoorbeeld van een verschijnsel dat we medicalisering noemen. Van Dale omschrijft dat als de ‘overmatige bemoeienis van de geneeskunde met het menselijk leven’. Medicalisering is een paraplubegrip voor overdiagnostiek, overbehandeling, onnodige screeningsprogramma’s, verruiming van de definities van ziekten – zoals hoge bloeddruk, waarbij de veilige waarden van twintig jaar geleden nu als gevaarlijk gelden – en nieuwe medische technieken.
Die zaken dragen allemaal bij aan overbehandeling en uit de hand lopende kosten. De Britse artsenvereniging
BMA noemt schildklierkanker als voorbeeld: de afgelopen dertig jaar is het aantal diagnoses verdrievoudigd en toch bleef het sterftecijfer in die periode steevast hangen op 0,5 doden per 100 ziektegevallen.
Australische onderzoekers hebben zich in het onderwerp schildklierkanker verdiept. Ze ontdekten dat de afgelopen twintig jaar in 12 landen naar schatting 500.000 mensen het slachtoffer zijn geworden van overdiagnostiek; die zijn ten onrechte zijn geopereerd en moeten de rest van hun leven medicijnen slikken.4

Geen kanker, toch behandeling

Een van de onderzoekers is Ray Moynihan van de Bond Universiteit in Queensland. Hij legt uit dat overdiagnostiek niet betekent dat de patiënt niets mankeert, maar dat zijn klachten betrekkelijk goedaardig zijn en niet levensbedreigend.
Een ander voorbeeld is DCIS (ductaal carcinoom in situ). Dat zijn afwijkende cellen in het borstweefsel die vaak bij het bevolkingsonderzoek naar borstkanker ontdekt worden. Vervolgens komt het hele circus aan behandelingen op gang: chemotherapie, bestraling en soms zelfs een borstamputatie.
Maar DCIS is geen kanker en het ontwikkelt zich slechts in zeldzame gevallen tot kanker. Dat blijkt uit statistieken over kanker die laten zien dat, ondanks deze overbehandeling, het feitelijke aantal vrouwen dat gevorderde, levensbedreigende borstkanker heeft, al jaren hetzelfde is.5 Toch zien vrouwen zich genoodzaakt de pijn en stress van de behandelingen te ondergaan.
‘Traditioneel heerst het gevoel dat screening op kanker geen kwaad kan, maar onderzoek wijst uit dat screening van gezonde mensen wel degelijk nadelen heeft,’ zegt hoogleraar Moynihan.6
Zijn standpunt is geen uitzondering. De Australische Kankervereniging heeft een verklaring uitgebracht die oproept de medische zorg opnieuw te bekijken, met name de overdiagnostiek en overbehandeling die patiënten schade toebrengt.
Behalve DCIS noemt de Australische vereniging ook prostaatkanker als voorbeeld voor overdiagnostiek. Professor Sanchia Aranda, CEO van de vereniging, zegt: ‘Mannen krijgen de diagnose prostaatkanker. Dat brengt heel veel onrust met zich mee en leidt soms tot overbodige en dure behandelingen, terwijl het misschien niet eens levensbedreigend is.’7

De strijd tegen screening

Gilbert Welch, een vooraanstaand wetenschapper op het gebied van gezondheidsbeleid aan het Amerikaanse Dartmouth Instituut, is het met Aranda eens. Hij noemt screening op prostaatkanker het ‘posterkind’ van de overdiagnostiek. Volgens hem is de PSA-test verantwoordelijk voor ‘meer dan 1 miljoen Amerikanen die behandeld worden voor kanker waar ze zonder behandeling geen last van zouden hebben gekregen’. Dat is dan ook de reden dat er in Nederland nog steeds weerstand is tegen een bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker.8
In zijn boek Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health (Beacon Press, 2011) zegt Welch dat andere aandoeningen zoals hoge bloeddruk, hoog cholesterol, diabetes en osteoporose ook ten prooi zijn gevallen aan overdiagnostiek. ‘Een nuchtere bloedsuiker van 7,2 mmol/l werd tot 1997 geen diabetes genoemd, maar tegenwoordig wel. En die getallen schuiven altijd maar in één richting op: de richting waarbij steeds meer mensen het etiket afwijkend krijgen,’ zegt hij.9
Onderzoekers van de Universiteit van Kopenhagen hebben drie drijvende krachten geïdentificeerd voor overdiagnostiek:10
• Overscreening: Het opsporen van afwijkingen die op zich niet gevaarlijk zouden worden.
• Overdefiniëring: Het verlagen van de drempel die bepaalt of iemand ziek is.
• Overdrijving: Mensen een ziekte aanpraten als ze last hebben van alledaagse ongemakken, zoals somberheid, slapeloosheid of concentratieproblemen. Die klachten worden vaak ‘verkocht’ alsof het chronische gezondheidsproblemen zijn, ook al zijn ze meestal mild of van voorbijgaande aard.
Daarnaast spelen winstoogmerk, zich nuttig willen voelen en het behalen van medische of ziekenhuistargets een rol, zegt Welch. Fabrikanten van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen, zogeheten beeldvormingscentra en zelfs ziekenhuizen profiteren van overdiagnostiek, net zoals de Britse artsen die geld krijgen om meer medicijnen voor te schrijven. ‘De makkelijkste manier om geld te verdienen is niet door een beter medicijn of hulpmiddel te maken, maar door de markt voor bestaande medicijnen en hulpmiddelen uit te breiden, door de indicatie te verruimen, zodat er meer patiënten voor in aanmerking komen,’ aldus Welch.
En dan is er nog een menselijk, minder dubieus aspect. Veel artsen geloven graag dat meer medicatie goed is, en het is voor hen ook de veiligste keus. ‘Artsen kunnen gestraft worden voor onderdiagnostiek; ze worden nooit gestraft voor overdiagnostiek,’ zegt Welch.
Helaas wordt in deze onbezonnen voorkeur voor meer medicijnen één persoon over het hoofd gezien:
de patiënt.

Literatuur
1. Lancet, 2018; 388: 268–74
2. Adverse Drug Reactions related to Mortality and Morbidity. Xendo
3. BMJ, 2006; 332: 1109
4. BMJ, 2013; 347: f4706
5. BMJ, 2015; 350: h867
6. The Guardian, Aug 16, 2017
7. Ibid
8. BU Today, Overdiagnosis: bad for you, good for business
9. BMJ Evid Based Med, 2018; 23: 1–3

Overmedicalisering top 7

Mensen met de volgende ziekten en aandoeningen hebben het meest te lijden onder overdiagnostiek.

1 Schildklierkanker. Gevoelige onderzoekstechnieken hebben het aantal diagnosen verdrievoudigd. Maar het sterftecijfer door schildklierkanker is in de afgelopen dertig jaar gelijk gebleven: 0,5 op de 100 patiënten overlijdt aan de ziekte (of 5 op de 1000).
Met de moderne screeningtechnologie zijn de afgelopen twintig jaar 500.000 nieuwe gevallen opgespoord. Die patiënten worden vaak behandeld met chemotherapie en bestraling. Maar dat heeft niets aan het sterftecijfer veranderd.1
2 ADHD. Het aantal kinderen dat de diagnose ADHD (aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit) krijgt, is in de VS met 50 procent gestegen en in ons land zelfs verdubbeld.
De meeste kinderen die de diagnose krijgen, vallen in de categorie ‘mild’, en aangezien de diagnose altijd subjectief is, is het heel goed mogelijk dat ze de aandoening helemaal niet hebben.
De definitie van ADHD is de afgelopen tien jaar breder geworden, en kinderen die vroeger ‘ondeugend’ werden genoemd, krijgen nu het etiket ADHD. Overdiagnostiek – en overbodige medicatie – kost in de VS ongeveer $500 miljoen per jaar, en dat voor een aandoening die vaak vanzelf overgaat als een kind volwassen wordt.2
3 Prostaatkanker. Het is een waarheid die niet vaak genoeg herhaald kan worden: er overlijden meer mannen met prostaatkanker dan aan prostaatkanker. De schattingen lopen uiteen, maar zo’n 20-50 procent van de mannen die de diagnose krijgen, zouden er niet aan zijn overleden.
Toch moeten ze vaak een radicale prostatectomie (een operatie waarbij de hele prostaat wordt weggehaald) of bestraling ondergaan, en ongeveer een derde van die patiënten krijgt last van bijwerkingen die hun kwaliteit van leven ernstig aantasten, zoals incontinentie of verlies van seksueel functioneren.
4 PCOS. De diagnose polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) is een klassiek voorbeeld van overdefiniëring: een verlaging van de drempel waar de ziekte begint. In 1990 had ongeveer 5 procent van de jonge vrouwen PCOS, maar toen in 2003 de definitie werd verruimd, steeg dat percentage naar 21 procent.
Veel vrouwen krijgen die diagnose ten onrechte, waardoor ze zich onnodig zorgen maken over hun vruchtbaarheid en gezondheid op de lange duur, zeggen onderzoekers van de Universiteit van Sydney.3
5 Borstkanker. Van de borstkankergevallen die worden opgespoord door het bevolkingsonderzoek blijkt 72 procent ‘foutpositief’, met andere woorden: het blijkt achteraf geen kanker te zijn. Onder de andere 28 procent komen veel gevallen voor van DCIS, dat zich ondanks de naam zelden tot kanker ontwikkelt.4
Omdat veel vrouwen onterecht voor borstkanker worden behandeld – met alle risico’s van dien – concludeert het vooraanstaande Scandinavische Cochrane Centrum dat het ‘niet langer raadzaam is om deel te nemen aan borstkankerscreening’.5
6 Milde hypertensie. Tot 40 procent van de volwassenen heeft hypertensie (hoge bloeddruk), en 22 procent heeft milde hypertensie. Ongeveer de helft van de groep met milde hypertensie krijgt tegenwoordig medicijnen, ook al is er geen bewijs dat dit voorkomt dat het probleem erger wordt of dat de patiënt overlijdt.
Deze overbehandeling van een goedaardig probleem is ontstaan doordat de drempel is verlaagd. Ooit begon hypertensie pas bij een bovendruk van 160 mmHg, maar tegenwoordig al bij 140.6
7 Prediabetes. In 2011 was bijna de helft van de Chinese volwassenen van het ene op het andere moment ‘ziek’: ze hadden prediabetes, althans volgens de nieuwe definitie van de Amerikaanse Diabetesvereniging.
Prediabetes was niet langer alleen een verminderde glucosetolerantie, maar ook een verhoogde nuchtere bloedsuiker heette plotseling prediabetes. Dat zorgde voor een epidemie: een grote groep mensen had plotseling medicatie nodig. Toch waren ze niet echt ziek, zeggen onderzoekers van het University College in Londen.7

Literatuur
1. BMJ, 2013; 347: f4706
2. BMJ, 2013; 347: f6172
3. BMJ, 2017; 358: j3694
4. www.rivm.nl
5. nordic.cochrane.org
6. www.nhg.org
7. BMJ, 2014; 349: g4485